表现为嗜酸性粒细胞增多性皮炎的大疱性类天疱疮一例

王福军 刘慧焕 孔小秀 邬美俊 田 华

·病例报告·

表现为嗜酸性粒细胞增多性皮炎的大疱性类天疱疮一例

王福军 刘慧焕 孔小秀 邬美俊 田 华

患者，女，73岁。全身散在红斑水疱、弥漫性色素斑伴瘙痒1年。查体：躯干弥漫性条索状和漩涡状黑褐色色素沉着斑及散在绿豆至蚕豆大小不等的水疱，四肢有丘疹、结节样皮损，腹股沟淋巴结肿大。嗜酸粒细胞计数21.63×109/L，病理支持大疱性类天疱疮诊断。给予糖皮质激素、甲氨蝶呤同时联合干扰素α治疗后，病情得到明显缓解。

大疱性类天疱疮； 嗜酸性粒细胞增多性皮炎； 干扰素α

临床病例 患者，女，73岁。全身散在红斑水疱、弥漫性色素斑伴瘙痒1年，患者一年前因双下肢反复出现散在红斑水疱伴瘙痒，就诊当地医院考虑类天疱疮(治疗不详)，一年来，水疱反复发作，遍及全身，水疱愈合后，出现弥漫性色素沉着斑， 1个月前因服用中药(具体不详)后，病情加重，前来我科就诊。

既往史:慢性肺气肿17年，否认家族史。系统检查：X线片示肺纹理增粗，心电图右室高电压，余未见异常。皮肤专科检查：躯干弥漫性黑褐色色素沉着斑，早期皮损可见暗红色斑，多为圆形或椭圆形，部分皮损融合,触之浸润，无鳞屑。皮损为条索状和漩涡状，类似Blaschko线分布。四肢有丘疹、结节样皮损。全身散在绿豆至蚕豆大小不等的水疱，疱壁厚，水疱不易破溃，尼氏征阴性，口腔、外阴等黏膜部位未见皮损。双腋下、腹股沟明显淋巴结肿大，最大约栗子大小，触之质硬，无压痛(图1～3)。

实验室检查：嗜酸粒细胞计数21.63×109/L，比值65.94%，白细胞计数25.52×109/L，比值18.34%；乳酸脱氢酶572 U/L，肌酸激酶282 U/L，肌酸酶同功酶38.0 U/L，羟丁酸脱氢酶313 U/L。免疫球蛋白A 6.49 g/L，免疫球蛋白G 14.57 g/L，血沉、凝血正常范围，抗核抗体谱、ANCA及肿瘤标记物筛查阴性。血涂片无异形细胞，骨髓穿刺未做。取水疱处病理检查：表皮下水疱形成,疱液及真皮浅层可见嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润(图4)，直接免疫荧光检查示:皮肤基底膜带处C3及IgG呈线状沉积(图5)。再取肥厚皮损病理示：棘层不规则肥厚，基底层色素增多,真皮浅层嗜色素细胞，真皮浅层及血管周围可见较多淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润(图6)。入院诊断：大疱性类天疱疮；嗜酸性粒细胞增多性皮炎。入院后，予以甲泼尼龙40 mg/日静滴，甲氨蝶呤10 mg/周静推，同时对症支持治疗，一周后，病情未控制，遂甲泼尼龙60 mg/日，同时加干扰素α-2b 150万U隔日一次肌注，1个月后，甲泼尼龙已减至40 mg/日，全身色素沉着减轻，腋下、腹股沟肿大的淋巴结消退，无新起水疱，一般情况明显好转，嗜酸粒细胞计数正常，同时出现白细胞下降，肝功轻度异常。停干扰素及甲氨蝶呤，加改善造血功能及保肝药物，糖皮质激素缓慢减量，出院3个月随访无复发。

讨论 大疱性类天疱疮是一种自身免疫性皮肤病,抗体在相应的靶抗原表位结合，激活补体，释放一系列炎症因子及溶酶体酶，导致基底细胞膜半桥粒和锚丝等断裂及消失，形成表皮下水疱。

该患者水疱经组织及免疫病理检查均支持大疱性类天疱疮的诊断，但血液中嗜酸粒细胞高达21.63×109/L，同时，全身出现红斑、丘疹及弥漫性色素沉着多形性皮损，考虑与嗜酸粒细胞浸润有关。嗜酸性粒细胞增多性皮炎主要分2型:一型为瘙痒性红斑、丘疹、结节、荨麻疹等损害；二型为水疱、离心性环形红斑、红皮病和黏膜溃疡[1]。王媛等[2]回顾32例嗜酸性粒细胞增多性皮炎的患者，发现 2 例开始为浸润性红斑或丘疹，3 个月后足背及足底出现紧张性水疱及大疱，尼氏征阴性，但有关水疱的病理特点却无报道。本患者全身弥漫性条索状和漩涡状黑褐色斑块，较罕见，病理上虽未见典型“火焰像”，但血管、真皮周围较多嗜酸粒细胞浸润符合嗜酸性粒细胞增多性皮炎的皮损特点。

图1 躯干弥漫色素沉着斑 图2 腹部暗红色斑块，散在水疱及腹股沟淋巴结肿大 图3 左上肢泛发丘疹、结节及斑块

图4 表皮下水疱,疱液及真皮浅层可见嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润(HE,×100) 图5 直接免疫荧光检查：皮肤基底膜带见C3及IgG呈线状沉积(×40) 图6 棘层肥厚，基底层色素颗粒增多,真皮浅层少量嗜色素细胞，真皮浅层及血管周围较多淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润(HE，×200)

等

大疱性类天疱疮患者常伴外周血嗜酸粒细胞升高，且与病情严重程度成正相关，嗜酸粒细胞越高,提示病情越重[3]。该患者究竟是大疱性类天疱疮引起继发嗜酸粒细胞升高还是原发嗜酸粒细胞增多促进本病加重，尚需研究。

系统性应用糖皮质激素是目前治疗该病的首选药物，甲氨蝶呤除了抑制B细胞产生抗体外，可影响细胞间黏附分子的表达，减少IL-5水平，IL-5是诱导嗜酸粒细胞成熟分化的重要细胞因子，从而可迅速减少组织和血液中的嗜酸粒细胞数量[4]， 但该患者联合二者治疗后不能有效控制本病，考虑到患者年龄较大，并已出现骨髓抑制，所以采用干扰素治疗，病情得到明显缓解，嗜酸粒细胞恢复正常。

干扰素-α可拮抗Th2细胞，调控IL-5转录水平，还可直接与嗜酸粒细胞上IFN-α受体结合上调 IFN-γ合成、抑制 T 细胞、肥大细胞和单核细胞产生嗜酸粒细胞活化因子，从而抑制嗜酸粒细胞的活化、增殖及趋化[5]。临床可以考虑用于大疱性类天疱疮合并嗜酸粒细胞升高的患者。

[1] 瞿镇，许爱娥.嗜酸粒细胞增多性皮炎24例分析[J].中华皮肤科杂志,2006,39(10):606-607.

[2] 王媛，陶艳霞，万屏，等.嗜酸性粒细胞增多性皮炎32例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2014,28(2):143-146.

[3] 左亚刚,刘冰,李丽,等.嗜酸粒细胞水平与大疱性类天疱疮激素应用剂量间的关系[J].中国医学科学院学报,2012,34(2):130-133.

[4] Dahlman-Ghozlanl K, Ortonnel JP, Heilborn JD. Altered tissue expression pattern of cell adhesion molecules, ICAM-1, E-selectin and VCAM-1, in bullous pemphigoid during methotrexate therapy[J]. Experimental Dermatology,2004,13:65-69.

[5] Butterfield JH. Interferon treatment for hypereosinophilic syndromes and systemic mastocytosis[J]. Acta Haematol,2005,114(1):26-40.

(收稿：2015-07-28)

Report on a bullous pemphigoid case manifested as eosinophilia dermatitis.

WANGFujun,LIUHuihuan,KONGXiaoxiu,WUMeijun,TIANHua.

DepartmentofDermatology,theThirdHospitalofBaogang,Baotou014010,InnerMongolia,China

s:WANGFujun,E-mail: 103628681@qq.com

A 73-year-old woman presented with scattered erythema and blisters, generalized hyperpigmentation on the body accompanied by itching for 1 year. Physical examination showed generalized funicular and whorled hyperpigmentation on her trunk. There were some bullae on the trunk and scattered papules or nodules on the extremities with inguinal lymph node enlargement. The eosinophil counts was 21.63×109/L. Pathological manifestation of blister was bullous pemphigoid. Her condition was relieved significantly after given glucocorsteroid and methotrexate with interferon-α.

bullous pemphigoid; eosinophilia dermatitis; interferon α

内蒙古自治区包钢三医院皮肤科,包头市,014010

王福军，E-mail: 103628681@qq.com