萎缩性痤疮瘢痕治疗进展

王素红 刘长花 余贺玲 柏冰雪

萎缩性痤疮瘢痕治疗进展

王素红 刘长花 余贺玲 柏冰雪

萎缩性痤疮瘢痕治疗方法较多，主要包括激光治疗、非激光治疗及联合治疗，其中以现代激光和射频等新技术的研究进展较多。该文就现有方法对萎缩性痤疮瘢痕的治疗进展进行综述。

萎缩性痤疮瘢痕； 激光

痤疮是一种最常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，轻度痤疮主要以粉刺为临床表现，因此极少形成瘢痕，重度痤疮由于部分正常毛囊皮脂腺已经溶解坏死，最终易形成瘢痕。痤疮瘢痕对患者自尊和社会互动产生严重的心理困扰。痤疮瘢痕可分为萎缩性、增生性和瘢痕疙瘩，其中萎缩性痤疮瘢痕主要分为[1](1)箱车型瘢痕(Boxcar，边缘陡峭锐利，似垂直的墙壁，直径1.5～4.0 mm，呈U型痤疮瘢痕)；(2)滚动型瘢痕(Rolling，边缘缓和，多不规则环 形或线状，直径大于4 mm，是由于受真皮或者皮下纤维组织牵拉而形成，呈M型痤疮瘢痕)；(3)冰锥型瘢痕(Icepick，点状萎缩凹陷性瘢痕，直径小于2 mm，呈深V型瘢痕，可发展成前两种萎缩性瘢痕)(图1)。近年来国内外文献对萎缩性痤疮瘢痕的治疗有很多新的研究进展，该文分别从激光治疗、非激光治疗及联合治疗三方面对萎缩性痤疮瘢痕的治疗进展进行综述。

1 激光治疗

目前激光表面修复治疗在临床应用中已经成为治疗萎缩性痤疮瘢痕的一线治疗方法。剥脱性激光和非剥脱性激光对于除冰锥型以外的萎缩性痤疮疤痕都有着较好的临床疗效，点阵激光对于各种类型的萎缩性痤疮疤痕均有较好的疗效。

1.1 剥脱性激光 目前用于治疗萎缩性痤疮疤痕的剥脱性激光主要包括CO2激光和掺铒钇铝石榴石激光(erbium-doped：yttrium aluminum Garnet，Er:YAG)，波长分别是10600 nm和2940 nm，作用机制均为激光对照射部位的皮肤产生热效应进而引起该部位组织胶原蛋白的重塑。学者报道应用短脉冲Er:YAG治疗21例患者，实验结果表明有40%的痤疮患者瘢痕明显改善[2]。另外2940 nm Er:YAG激光与10600 nm CO2激光相比, Er:YAG激光的波长更接近于水的吸收高峰(3000 nm)，故其在临床应用中具有对照射部位的损伤小、恢复快、不良反应发生率低等优点[3]。但是两种剥脱性激光在治疗萎缩性痤疮疤痕的过程中均会出现炎症后过度色素沉着、红斑持续时间延长、感染以及疤痕等不良反应。

图1 痤疮萎缩性瘢痕的分类

1.2 非剥脱性激光 非剥脱性激光的主要特点是可以在不损伤表皮的情况下透过表皮刺激真皮而产生胶原蛋白。目前用于治疗萎缩性痤疮疤痕的非剥脱性激光主要包括钕钇铝石榴石激(Neodymium:yttrium-aluminum-garnet Nd:YAG)和1450 nm半导体激光。研究表明Nd:YAG激光用于治疗萎缩性痤疮疤痕时，患者的总疗程一般为数月，期间患者每个月需要治疗3～5次，疗程结束后大约40%～50%的患者皮损处会有明显的改善。而1450 nm半导体激光至少需要6个月的治疗才会有一定的疗效。因此非剥脱性激光具有治疗后恢复期短及不良反应少等优点[4]，但是由于其治疗的疗程较长且疗效欠佳等不足之处限制了其在临床的广泛应用[3]。

1.3 点阵激光 点阵激光在消融局部病灶组织的同时还可以刺激局部胶原组织重塑和胶原形成，研究表明点阵激光对于各种类型的萎缩性痤疮疤痕(箱车型、滚动型以及冰锥型)均有良好的疗效，并且对于难治性瘢痕疗效更为显著。2004年，点阵激光被FDA批准投入临床使用，点阵式光热分解作用彻底改革了痤疮瘢痕治疗，Park等[5]利用点阵式光热分解作用治疗痤疮患者瘢痕4周，治疗前后均运用皮肤活体组织切片后免疫荧光染色检测原骨胶原-1、基质金属蛋白酶-1及弹性蛋白在皮损中的表达，治疗后患者皮损真皮中原骨胶原-1与治疗前相比增加，证明点阵式光热分解作用使角质层完好无损，无明显的副作用。此后大量临床报道证实[6]点阵激光与剥脱性激光相比有治疗后恢复期短及不良反应少等优点，与非剥脱性激光相比疗效更确切，因此是目前萎缩性痤疮瘢痕较为理想的治疗方法。

2 非激光治疗

2.1 射频疗法 射频治疗是指利用射频电流进行治疗的一种技术，近年才开始用于皮肤科领域。射频技术的热作用使组织温度升高，可促进皮下脂肪分解代谢，刺激真皮发生胶原重塑，促进胶原蛋白和弹性纤维的增生重组，从而对痤疮瘢痕有治疗效果。Simmons等[7]研究总结在痤疮瘢痕中运用非剥离射频技术，其中纤维操作针双极射频和部分双极射频为治疗痤疮瘢痕提供较好的治疗方法。该研究发现25%～75%的痤疮瘢痕得到了改善，最佳疗程大约为3个月，常见的副作用是一过性疼痛、红斑、结痂。但是目前需要进一步的研究来确定该方法最适合哪种类型的痤疮瘢痕，以便更进一步优化治疗萎缩性痤疮瘢痕的射频技术。

2.2 组织填充

2.2.1 软组织填充 软组织填充是在萎缩性痤疮瘢痕中机械填充，同时刺激原始纤维母细胞产生胶原蛋白和纤维结缔组织等的沉积，从而达到填充效果。随着填充剂的发展，高过敏性填充剂取而代之的是低过敏性的副产物，包括透明质酸(hyaluronic acid，HA)、钙羟磷灰石、聚左旋乳酸(poly-L-lactic acid，PLLA)、聚A基丙烯酸A酯(polymethylmethacrylate，PMMA)和自体脂肪移植。这些比较有代表性的皮肤填充剂主要用于大的滚动型瘢痕。

2.2.2 透明质酸 尽管HA填充剂在萎缩性痤疮瘢痕治疗中很常见，但是文献报道研究有限。根据Halachmi等[8]的研究报道，玻尿酸在市场上是一个新的HA填充剂，对于萎缩性痤疮瘢痕是一个很好的选择。HA填充剂在治疗滚动型痤疮瘢痕中是一个比较有代表性的方法。另外，一个新的技术即皮下最小的手术，原理是通过一个高的喷射压力针头皮下注射HA，能更精确的定位到真皮平面。该学者研究了10例患者，其中8例患者的萎缩性痤疮瘢痕得到了明显改善。

2.2.3 聚左旋乳酸 PLLA是一个人工合成的填充剂，最初批准治疗人体免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)引起的脂肪萎缩，也成功用于一些萎缩性痤疮瘢痕。研究发现用PLLA治疗7次后改善了痤疮的萎缩性瘢痕，但是随着时间的推移，并没有增加患者的满意程度。PLLA注射后第4个月就会被机体清除，且常常发生炎症。

2.2.4 钙羟磷灰石及聚A基丙烯酸A酯 钙羟磷灰石是一个半永久填充剂，也可以改善滚动型瘢痕。由于生物相容性使填充剂只能暂时替换，许多患者需要重复治疗，所以Epstein等[9]学者在治疗14例萎缩性痤疮瘢痕研究中，用一种永久的填充物(PMMA微球体和牛胶原悬浮液)组成上述填充物治疗1～2个疗程，紧接着皮下切割术后显示对萎缩性痤疮瘢痕有显著的治疗效果。但是，给予持久的填充剂，通常不是治疗萎缩性痤疮瘢痕的首选方法。

2.2.5 脂肪移植 脂肪移植(Fat transfer，FT)中由于脂肪是一种自体成分，所以优于其他合成填充物的治疗。最近，有研究报道22例萎缩性痤疮瘢痕患者采用自身对照的方法部分瘢痕采用CO2激光治疗，部分采用FT治疗，经3个疗程后得出FT治疗的效果更加显著的结论[10]。脂肪移植虽然对萎缩性痤疮瘢痕有效但其并发症较多且高度依赖操作者的操作技术，限制了其在临床中的广泛应用。

2.2.6 自体成纤维细胞移植 自体成纤维细胞移植(Autologous fibroblast transfer，AFT)代表一种新的治疗萎缩性痤疮瘢痕的填充技术。在这项技术中，首先从患者不显眼的位置(耳廓后的头皮)钻取活组织，然后分离出纤维母细胞培养数周后注入到瘢痕的位置，形成新的胶原蛋白，帮助重塑该部位已存在的细胞外基质，AFT具有永久填充和低免疫原性的优点。在双盲实验中[11]，AFT和安慰剂对照组相比，AFT组痤疮瘢痕的改善明显优于对照组，该方法的副作用仅为短暂的红斑水肿。在治疗萎缩性痤疮瘢痕的道路上，AFT是一个创新技术，对其进行更深入的研究是十分必要的。

2.3 化学剥脱术 化学剥脱具有减少角质层厚度，松解角质层细胞间粘着力，抑制粉刺形成的作用，另外还可以通过刺激真皮成纤维细胞增殖并生成新的胶原，从而改善面部萎缩性痤疮瘢痕。Lee等[12]报道皮肤瘢痕化学重建技术(chemical reconstruction of skin scars，CROSS)即运用高浓度三氯乙酸使真皮增厚及产生胶原蛋白，能尽量减少瘢痕和色素沉着等副作用。CROSS技术一般适用于冰锥型瘢痕的治疗。在Leheta等[13]对比研究中，100%浓度的TCA 进行CROSS技术与微针滚轮术做对比，研究显示TCA CROSS组明显改善萎缩性痤疮瘢痕，且副作用甚少。而对于浅表性痤疮瘢痕近年来多采用低浓度的果酸进行治疗，其具有临床疗效好且不良反应较少的优点。

2.4 微针滚轮术 微针滚轮术又称胶原蛋白诱导治疗，许多微小针头刺激皮肤，令活性成分有效渗入皮肤，细微滚动针刺的同时还能促进新的胶原蛋白生成及纤维母细胞的增生，在某种意义上跟皮肤切割术意义类似。这种针刺工具可以向不同方向滚动，并且通过施加不同的压力穿透皮肤0.1～1.3 mm，其作用模式类似于剥脱性点阵激光的局灶性作用。Fabbrocini[14]等运用微针滚轮术观察33例萎缩性痤疮瘢痕患者的治疗效果，结果显示瘢痕均有明显改善。

2.5 皮下切割术 皮下切割术的过程是用过滤器针倾斜插入皮下平面，前后左右旋转针头并水平移动，破坏深层的瘢痕组织且疏松纤维粘连，促进创伤修复和结缔组织的增生。Alam等[15]研究运用皮下切割术治疗40例滚动型萎缩性痤疮瘢痕患者，结果显示51%患者的瘢痕有所改善。但是5%～10%的患者会发展为增生性瘢痕，需要在病灶内注射类固醇进行治疗。Sage等[16]学者在随机前瞻对比性实验中显示治疗6个月患者的满意度明显高于患者治疗3个月的满意度。

3 联合治疗

3.1 皮下切割术与其它方法联合治疗 尽管皮下切割术可以单独应用，但是联合其他方式获得的治疗效果更佳。Sage等[16]学者在一个对比实验中，一侧面部单独使用皮下切割术，另一侧使用皮肤切割术联合1320 nm掺钕钇铝石榴石激光(neodymium-doped:yttrium aluminum Garnet，Nd:YAG)分别治疗两周，显示联合治疗的一侧与对照侧相比疗效显著。近年学者Kang等报道一种新的联合治疗萎缩性痤疮疤痕的方案即TCA、皮下切割术、激光三者联合治疗，具体治疗方案为先给予患者TCA治疗，然后对其进行皮下切割术治疗，最后联合点阵激光治疗，总疗程一般为12个月，其中TCA及皮下切割术总共需要治疗两次，每次间隔两到三个月，点阵激光治疗则需要每3～4周治疗1次。经过三联治疗后患者的疗效显著，且未见明显的不良反应，故学者认为此三联治疗可以作为难治性萎缩性痤疮瘢痕的理想治疗方案。

3.2 环钻切取术与CO2点阵激光联合治疗 在联合治疗中环钻切除术联合CO2点阵激光有明显的治疗效果[17]。学者Faghihi等[18]对42例伊朗的萎缩性痤疮疤痕的受试者进行研究，一侧面部应用CO2点阵激光治疗，另外一侧应用CO2点阵激光联合环钻切取术治疗。具体方式为先在一侧面部进行环钻切取术治疗，然后进行全面部的点阵激光治疗，4周以后再次进行全面部的点阵激光治疗。在治疗终止后的4周和16周分别由两位专业医师对其疗效以及不良反应进行评估。结果显示在治疗4周后双侧萎缩性疤痕的疗效没有统计学差异，但是16周后发现联合治疗侧疗效明显优于对侧。并且不良反应的评估显示两种治疗方法无明显差异。故学者认为环钻切取术联合CO2点阵激光是一种安全有效的治疗萎缩性痤疮瘢痕的联合治疗。

3.3 脂肪干细胞培养液与激光联合治疗 Kim等学者已经报道脂肪干细胞可以分泌多种生长因子，进而激活皮肤成纤维细胞的活性，促进伤口的愈合。2015年学者Zhou等[19]通过对13例萎缩性痤疮疤痕受试者的研究证实异源性脂肪干细胞培养液联合CO2激光治疗萎缩性痤疮疤痕既可以减轻激光治疗的副作用又能够提高疗效，是治疗痤疮萎缩性疤痕的一种良好的联合治疗方案。但是由于目前应用此联合方法治疗的病例较少，因此仍需要更多的研究来证实。

4 展望

瘢痕是痤疮患者最常见的并发症，给患者造成严重的心理负担。对于萎缩性痤疮瘢痕的治疗，多种方法联合治疗才能达到满意的改善，治愈的关键不仅需要合理的个体化治疗方案还需要皮肤科医生熟练的操作手法。目前，研究只是用图片来主观评估瘢痕的变化，缺乏面部分区对比和大样本研究数据，且从分子层面探索治疗前后变化的证据更少，因此很有必要对痤疮萎缩性瘢痕的治疗进行更加深入的研究。

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(收稿：2016-04-13 修回：2016-06-28)

·临床研究·

Update of atrophic acne scar treatment

WANGSuhong,LIUChanghua,YUHeling,BAIBingxue.

DepartmentofDermatology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

BAIBingxue,E-mail:bxuebdd@163.com

There are a variety of therapies in the treatment of atrophic ance scar, mainly including laser therapy, non laser therapy and combined therapy. An update of new technology such as laser and radio-frequency was reviewed in this paper.

atrophic acne scar; laser

黑龙江省哈尔滨医科大学附属第二医院皮肤科，哈尔滨,150086

柏冰雪，E-mail: bxuebdd@163.com