肾移植术后新发糖尿病危险因素及其预防的研究进展

杨 进，方 芳，杨 富

肾移植术后新发糖尿病危险因素及其预防的研究进展

杨 进，方 芳，杨 富

肾移植是目前世界上公认的治疗终末期肾病的有效手段，但肾移植术后新发糖尿病(NODAT)已经成为仅次于排斥反应的第二大并发症。现对国内外关于NODAT的危险因素及其预防进行综述，以期为临床预防与控制NODAT提供参考依据。

肾移植；移植后新发糖尿病；危险因素；预防；健康教育

肾移植术后新发糖尿病(new-onset diabetes after transplantation，NODAT)是器官移植后的一种重要代谢并发症，属于继发性糖尿病，它增加了感染性疾病和心血管并发症的发生率，对肾移植病人产生不良影响，降低了病人及移植肾的存活率与存活时间[1-3]，已成为影响肾移植病人预后的重要并发症。2007年，在对美国肾脏数据库(United States Renal Data System ，USRDS)的21 000例肾移植受者的3年随访中发现：19.55%的病人发展成了糖尿病，其中超过一半的新发糖尿病病人会有一种及以上糖尿病相关并发症，且肾损害的发生率达到了31%[4]。目前，临床上亟须合适的方法来识别NODAT的高危人群，做好早期预防，降低NODAT的发病率。而对NODAT的有效防控主要通过对其危险因素的优化管理，因此，了解NODAT的相关危险因素，并做好相应的预防，对减轻其危害性有重要作用。现就NODAT的危险因素及其预防进行综述，以期为临床上预防与控制NODAT提供参考依据。

1 NODAT概述

1.1 定义 2003年国际专家组提出了NODAT的诊治指南[5]，建议NODAT的诊断采用1997年美国糖尿病学会(American Diabetes Association ,ADA)和1999年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)关于糖尿病的诊断标准。ADA将NODAT定义为术前无糖尿病，术后排除急性糖代谢紊乱后仍达到糖尿病诊断标准、持续高血糖状态或血糖正常但正在使用胰岛素或口服降糖药。具体诊断标准：①典型糖尿病症状，且随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)中，葡萄糖(75 g无水葡萄糖) 负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④空腹血糖为5.6 mmol/L～6.9 mmol/L为空腹血糖受损，2 h血糖为7.8 mmol/L～11.1 mmol/L诊断为糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)，满足以上任何1个条件且为非同日重复测量即可诊断。

WHO将NODAT定义为移植前无糖尿病的病人术后出现持续性的高血糖，排除急性糖代谢失调后仍达到关于糖尿病的诊断标准的一种继发性糖尿病[6]。具体诊断标准：①空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验显示餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。以上均为静脉血浆葡萄糖值，空腹的定义为在采血标本前至少8 h未进食。

1.2 发病率 NODAT是肾移植的重要代谢并发症之一，于1964年首次在肾移植病人中发现[7]。目前，国内外各研究中心报道的NODAT发病率为2%～50%，差异较大[8]，可能与诊断标准及定义、随访制度及治疗方案的差异等有关。移植后不同时期NODAT发生率也不同，在移植后的第1年内，尤其是前3个月内NODAT的发生率最高[9]。国外有研究报道：移植后3个月内的NODAT发病率达9.1%[10]，移植后1年的发病率为14.3%[11]。而我国NODAT的发病率略高于国外，3个月内的发病率为12.0%，1年内的发病率为14.6%[12]。有研究报道显示：随着时间的延长，1/3～1/2的病人可以自行缓解[13]。

2 危险因素

NODAT的高危因素通常分为不可干预的因素和可干预的因素，通过前者可以方便地识别高危人群，后者则有助于优化管理NODAT。

2.1 不可干预的危险因素 ①年龄。高龄是NODAT的高危因素。国外研究表明：年龄每增加10岁，NODAT发生的危险性增加29%[14]，尤其是年龄超过45岁的移植病人，其发生NODAT的风险性是小于45岁病人的2倍[15]。国内研究也显示：年龄每增加1岁，病人发生NODAT的风险增加1.048倍，高龄组(≥45岁)的移植病人发生NODAT的风险性是低龄组(<45岁)的2.528倍(OR=2.528，95%置信区间为1.706～3.746，P<0.001)[16]。②糖尿病家族史。有研究表明：直系亲属的糖尿病家族史与NODAT的发生显著相关[17]。③其他因素。有研究表明：人类白细胞抗原(HLA)的HLA-B13和HLA-B15、移植前后血糖水平、供体受体错配、尸体供者、供受者性别等是肾移植病人发生NODAT的危险因素[18]。通过识别不可干预的危险因素，有助于判断高危病人，并加强对高危病人的监测，以便尽早发现NODAT病人。尽管目前很多研究者试图确定能够预测NODAT的指标或病人术前是否处于高危状态，根据术前的高危因素进行评分，识别移植病人中的高危、中危、低危人群[19]，但目前还没有将病人分为高危和低危人群进行干预的随机对照试验。

2.2 可干预的危险因素 ①免疫抑制剂。免疫抑制剂是目前公认的NODAT的危险因素之一。如Hjelmesaeth等[20]研究证实：将口服泼尼松的剂量减少至每天5 mg，移植后1年 NODAT发生率会明显降低。②体重。Shah等[14]研究发现：体重指数(body mass index ,BMI)为25 kg/m2～30 kg/m2时，NODAT的风险增加了1.5倍，而BMI>30 kg/m2时NODAT的风险性增加2倍，这可能与肥胖导致外周胰岛素抵抗有关。有研究报道：在欧洲人群中，当男性病人腰围≥94 cm、女性病人腰围≥80 cm时，其NODAT的风险性也会增高，腰围也是NODAT发生的一个独立危险因素，且腰围越大，病人发生NODAT的危险性也越大[21]。③病毒。美国肾脏病数据系统(the United States Renal Data System，USRDS)指出：丙型肝炎病毒(HCV)阴性病人NODAT移植后1年发生率明显低于HCV阳性病人[1]。此外，无临床症状的巨细胞病毒感染也会影响胰岛素的释放，从而导致NODAT的发生[22]。④基础疾病。目前有研究关注移植前的基础疾病与NODAT发生的相关性，如多囊肾是NODAT的高危因素[23]。⑤其他因素。有研究显示：移植前空腹血糖受损、移植后高血糖、高脂血症、高血压、蛋白尿、低镁血症、维生素D缺乏、生长激素的使用等也是NODAT发生的危险因素[18]。因此，临床上应严格控制免疫抑制剂的使用剂量，病人术前需进行详细、完整的检查，告知病人相关的危险因素，让其积极配合治疗，告知其改善生活方式、定时监测血糖和体重等。NODAT的预防主要通过可干预危险因素的优化管理，但目前缺乏大样本的前瞻性干预类研究。

3 预防

随着术后病人存活时间的延长，NODAT的发病率呈现逐年增加的趋势，早诊断、早预防对降低NODAT的发病率、减少并发症的发生具有重要的意义。

3.1 移植前后的筛查 大量的证据表明：通过早期发现和积极干预可以增加糖尿病逆转或者缓解的机会，早期对NODAT进行治疗可以预防糖尿病的相关并发症。因此，需要对肾移植病人进行常规筛查，术前筛查NODAT的高危因素，完善各项检查，定期监测血糖，识别高危病人。伴有上述一种或多种危险因素的肾移植病人发生NODAT的概率较高，应对这些病人进行更为频繁的筛查[24]。在移植后1年内，尤其在前3个月内NODAT的发生率最高[9]，因此需要在此阶段加强筛查。2003年ADA关于NODAT的指南指出：不论是否为高危人群，推荐每个移植术后病人，在出院后3个月、6个月和12个月都进行关于NODAT方面的测试[6]。

3.2 药物干预 对于经饮食、运动不能很好控制血糖的病人需要使用降糖药物加以控制。在应用口服降糖药物控制血糖的同时，应给予个体化治疗，避免低血糖的发生。NODAT属于继发性糖尿病，有专家建议最后考虑采用胰岛素[25]。使用胰岛素治疗时，应从小剂量开始，并持续监测血糖，调整合适的剂量，有计划地更换注射部位。告知病人及家属各类胰岛素使用的注意事项，指导病人严格遵守给药时间，不随意更改药物剂量，学会观察药物疗效和不良反应，掌握低血糖的反应和处理方法，教会病人血糖的自我监测。

3.3 生活方式干预 生活方式的干预主要包括合理饮食、控制体重和适量运动，糖尿病前期病人改变生活方式能防止或延缓糖尿病的发生。美国糖尿病预防计划(diabetes prevention program,DPP)指出：生活方式干预和二甲双胍都可以降低高危人群的糖尿病发生率，但生活方式干预比二甲双胍更有效[26]。饮食疗法是控制血糖水平的最重要、最基本的治疗手段。以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的地中海的饮食风格可以降低肾移植术后糖代谢紊乱的风险[27]，因此，移植术后病人应食用富含维生素D、镁元素等的低热量、低脂肪、适量优质蛋白的食物。控制体重在正常的范围内对防止NODAT的发生是有益的[28]，因此，鼓励超重或肥胖病人减轻体重。长期以来，运动是控制血糖水平的最主要的非药物治疗方式，肾移植术后应及时根据病人的病情，制定合理的运动方案，宜在饭后1 h进行，且应有规律，并持之以恒[29]。对NODAT病人应定期随访，给予心理支持，确保病人能够长期坚持良好的生活方式。

3.4 健康教育 健康教育促使病人进行有效的自我管理，让病人更全面地了解其健康状况，提高自我管理的依从性，从而更好地参与疾病的自我护理。如BMI是NODAT发生的独立危险因素，但大多数病人不知道如何利用BMI来评估自己的体重状况[30]。因此，应建立完善的健康教育体系，提倡多学科合作，鼓励医生、护士和营养师都积极参与。同时，辅以心理护理，开导病人积极面对现实，保持乐观心态，取得家属和社会支持，避免精神创伤，提高心理应激能力。对NODAT病人进行健康教育有助于提高病人的知识水平和自我管理能力，使病人改变不良行为，延缓疾病的发生与发展，从而提高病人的生活质量。目前，国内外关于肾移植术后病人的健康教育多在后期随访中进行。

4 小结

NODAT属于继发性糖尿病，有较高的发病率，且其发生、发展与多种危险因素有关。因此，应在移植前后对病人进行相关危险因素的筛查，包括完整的病史、体格检查、实验室检测等，对高危病人加强监测，给予个体化治疗方案，必要时进行降糖治疗，鼓励病人建立良好的生活方式，做好病人的健康教育。早诊断、早预防对降低NODAT的发生率、提高肾移植病人的生存率和生活质量具有重要的意义。

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(本文编辑崔晓芳)

Research progress on risk factors and prevention of new onset diabetes mellitus after renal transplantation

Yang Jin,Fang Fang,Yang Fu

(School of Nursing,Shanghai JiaoTong University,Shanghai 200025 China)

Renal transplantation is an effective treatment for end-stage renal disease in the world,however,new onset diabetes mellitus (NODAT) after renal transplantation had become the second most serious complication.This paper reviewed risk factors and prevention of NODAT at home and abroad,so as to provide reference for clinical prevention and control of NODAT.

renal transplantation;new onset diabetes mellitus after renal transplantation;risk factors;prevention;health education

杨进，硕士研究生在读，单位：200025，上海交通大学护理学院；方芳(通讯作者)、杨富单位：200080，上海市第一人民医院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.006

1009-6493(2017)05-0534-03

2016-04-29；

2017-01-03)

引用信息 杨进，方芳，杨富.肾移植术后新发糖尿病危险因素及其预防的研究进展[J].护理研究，2017，31(5)：534-536.