我院公立医院改革实践中的几点思考

王斯琴

（江苏省建湖县人民医院，江苏盐城 224700）

自2009年启动新一轮医改以来，通过全民医保体系、基本药物制度、医疗服务体系和公共卫生均等化的建立，给人民防病看病带来了不少实惠，但与群众实际就医需求仍有差距。当前医改已进入攻坚克难阶段--公立医院改革，我院被列为全国第二批试点县、江苏省三市三县“先改先试”重点县之一，如何策应改革形势，率先突破难点，建立现代医疗卫生体系是当下亟待解决的问题。

医院的改革关键是解决好看病难、看病贵的问题，调动医生的积极性，为群众看好病。现结合工作实际，剖析问题实质，借鉴国内医改先进做法，谈几点认识。

1 解决看病难问题

实际上看病难主要是去大医院看病较难。一方面城市三级大医院人满为患，病人排队几小时，医生看病几分钟。另一方面小医院门可罗雀，虽然医疗设施得到较大改善，但是人才瓶颈问题突破艰难。大医院人才济济，发药的都是硕士生、本科生；县域内小医院特别是乡镇基层卫生院，近十年来很难引进1名临床医学本科毕业生，县级医院亦招不到应需的优秀人才，究其原因，一是城市大医院及经济发达地区都在扩规模，人才供不应求；二是医学人才培养周期长、成长慢；三是县级医院收入少、平台低。

解决这些问题，一方面要促进优质资源人才技术的纵向流动。成立医疗联合体，以县级医院为枢纽，向上挂靠、向下支援，并通过信息化互通互连建立远程诊疗、远程会诊等，加快人才的引进与培养，提高基层医院医疗服务能力和医疗质量，做到“小病不出乡、大病不出县”，实现90%病人在县域内得到有效治疗的目标；另一方面要采取医保报销的必要手段，推进分级诊疗制度改革。现在病人都涌到大医院看病，不愿留在县以下基层医院，造成就医秩序混乱。我县2016年外出住院7786人次，占全县住院人次15%，其中60%未办理转诊手续，自行到县外就医，县外就医获补偿总额5642万元，占全县医保资金26%，在基层可以诊治的常见病都去县外大医院，同一种疾病花费双倍以上费用，增加了医保资金支出，医保10%～15%结报差率难以起到引导作用。因此，需要改革医保付费和补偿政策，发挥医保的杠杆和利益导向作用，拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，推行基层首诊、逐级转诊，逐步形成未经转诊不予报销制度。安徽省实行省市县级常见病定额结算与结报比差距双控措施，履行转诊定额内结报差20%、未经转诊定额内结报差40%，收效明显。同时，医保支付进一步向基层倾斜，制定各级医院诊疗目录、定额标准，引导建立合理就医流向。

2 解决看病贵问题

目前百姓反映看病贵的主要原因是药价贵。虽然医院实行零差率，但是药品流通环节多，销售渠道上层层加价，造成药价居高不下。在省级招标品种的价格还有较大利润空间，部分品种经医院二次议价有所压缩，最大让利达45%以上，如头孢西丁纳1.0 g，省招标价24.8元，医院采购价13.64元。单靠一所医院很难对一些合资品种压价，药价虚高利润流入到医药代表口袋，医院用药量居高不下，诊疗次均费用年年攀升，医院收入含金量下降，管理难度加大，都被回扣绑架，群众支付药品费用趋高，医保资金超支，医院医保资金结算困难，我院2016年仍有1300万元医保资金未能结付。因此，必须遏制药价虚高，挤压医药代表暴利，提高医院收入含金量，调整合理收入结构，将药占比控制在30%以下。要建立限价采购机制，实行量价挂钩，招采合一，招配送企业，压降药价，节约医保资金，为患者减负。要对抗菌素、辅助用药、高价药等重点药品建立监控预警机制，整治不合理用药，规范医疗行为。

3 调动医务人员积极性，激发改革内生动力

过去国内医院“以药养医”现象普遍存在。2013年底本院取消了药品15%加成，实行药品零差率销售，取消的药品利润从三个方面补偿：85%通过医疗服务价格调整；10%靠医院加强内部管理消化；5%靠政府投入。与此同时，我院进行了一系列内部运行机制改革，为增强服务能力、提高服务效率起到了有力的推动作用，但在人事分配制度改革方面进展不大。为了能留住人才和引进人才，尽力提高医务人员待遇，需采取对引进和培养的优秀人才发放购房补贴、提供廉租房等优惠政策，解除他们后顾之忧，让医生成为受社会尊敬的岗位。一要加快建立现代医院管理制度，推行以理事会为核心的法人治理结构模式，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的运行机制。二要深化人事制度改革，实行岗位管理、按事设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理的用人机制，由身份管理向岗位管理转变。三要建立符合行业特点的薪酬制度，针对医疗卫生行业高技术、高风险特点，制定绩效考核分配办法，重点向关键岗位、贡献突出的人员倾斜，体现多劳多得、优绩优酬。四要构建和谐医患关系，医疗纠纷逐年增加，索赔金不断攀升，有的患者经常以非正常途径寻求解决纠纷，医闹现象时有发生，以“闹”和上访来要挟敲诈医院，扭曲了医患双方心态，需加强医患纠纷人民调解制度和医疗责任追究，制定出台医患纠纷预防与处置法规，依法保护医患双方合法权益，严厉打击涉医违法犯罪行为，有力维护正常的医疗秩序。

公立医院改革是一项政府主导、部门参与、医院配合、社会监督的改革，需要一切从群众的利益出发，注重体制与机制的创新。改革的途径要针对突出的问题，在治本与治标上重点突破，加强整体布局，创新医疗、规范医药、健全医保，实行“三医联动”，其中医药是关键、医保是基础、医疗是根本。要努力办好人民满意医院，减轻群众医药负担，提升群众满意度，实现党和政府得民心、人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业得发展的多赢局面。

[1] 宋融蓉.公立医院改革面临的挑战与对策[J].经营管理者，2017，8：446-447.

[2] 张福来.我国县级公立医院改革的进展、挑战和对策[J].卫生经济研究，2017，2：27-30.