β受体阻滞剂在冠状动脉搭桥术围手术期的应用

陈　娟，王绍林

（1.皖南医学院，安徽芜湖　241000；2.池州市人民医院麻醉科；3.芜湖市第二人民医院麻醉科）

β受体阻滞剂在冠状动脉搭桥术围手术期的应用

陈娟1、2，王绍林3△

（1.皖南医学院，安徽芜湖241000；2.池州市人民医院麻醉科；3.芜湖市第二人民医院麻醉科）

冠状动脉搭桥手术；β受体阻滞剂；心房颤动；围手术期

冠状动脉搭桥手术（coronary artery by-pass grafting, CABG)是治疗冠心病的一种有效措施，分为体外循环冠状动脉搭桥手术与不停跳冠状动脉搭桥手术。缺血的心肌在搭桥后可以得到新的血液供应，术前的心绞痛或胸闷等症状即可缓解。但手术也有一定的并发症，如术后心律失常、再发心绞痛、心功能不全和脑血管事件等。β受体阻滞剂是β肾上腺素受体阻滞剂的简称，具有拮抗交感神经兴奋性作用，能有效减慢心率、减慢房室传导、延长心肌舒张期，改善心肌供血和供氧,从而减轻心肌缺血；另外，β受体阻滞剂可有效抑制异位冲动的发放，控制应激反应所致的心律失常[1-2]。故此类药物常用于心血管疾病的治疗，也用在麻醉和围手术期治疗快速性室上性心律失常、高血压、心肌缺血等。β受体阻滞剂应用于CABG围手术期已有很长时间，术前使用β受体阻滞剂被认为是一项评价CABG手术质量的指标[3-4]。但β受体阻滞剂的应用能否降低CABG患者的病死率，仍有争议。本文将对β受体阻滞剂在冠状动脉搭桥术围手术期的应用作一综述。

1　β受体阻滞剂在防治CABG术后心房颤动中的应用

心房颤动（Atrial fibrillation,AF）是CABG术后最常见的并发症，有报道其术后发生率达10%-40%[5]，常发生于术后2-4天之内。CABG可以引起交感和副交感神经系统失衡，增加了心房心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性。儿茶酚胺使心肌细胞不应期缩短，形成心房折返或是增强其触发自律性，从而产生AF[6]。另外，心脏手术本身对心肌传导细胞损伤及体外循环所引起的炎性反应均是术后AF的诱发因素[7-9]。AF严重影响心脏每搏输出量，造成血流动力学不稳定，增加患者脑血管事件的发生率及延长住院时间[10]。β受体阻滞剂属于II类抗心律失常药物，可同时作用于传导细胞和心肌细胞，具有直接的抗心律失常作用，可用于控制快速房颤的心室率。Arsenault等[11]的meta分析认为，心脏手术围术期预防性使用β受体阻滞剂可以明显减少术后AF的发生率，但用药时间选择、具体的药物类型、不同的剂型及剂量所起的疗效可能有所不同。Crystal等[12]涵括27个研究的meta分析认为，接受β受体阻滞剂治疗的CABG患者术后房颤的发生率为19%，而没用使用β受体阻滞剂治疗的患者术后AF的发生率高达33%。但也有报道指出，术前使用β受体阻滞剂并不能阻止术后AF的发生[13]。有日本学者研究认为，术中和术后β受体阻滞剂治疗可以减少术后AF的发生，但术前服用β受体阻滞剂确无确切预防作用[14-15]。β受体阻滞剂可分为选择性β1受体阻滞剂和非选择性β受体阻滞剂。在选择β受体阻滞剂时，还应考虑不同药物的药理学特性以及手术患者有无支气管哮喘、糖尿病等并发症等。Shinji等[16]在一项研究中把136位接受不停跳冠状动脉搭桥的患者随机分为兰地洛尔组和对照组两组，分别观察术后7天之内AF的发生率，结果显示兰地洛尔相比于其它β受体阻滞剂能显著降低术后AF的发生率。这可能与兰地洛尔是心脏选择性β1受体阻滞剂，具有起效快、作用时间短、作用很快逆转及副作用较少等特点有关。虽然静脉用β受体阻滞剂会出现低血压及加重心衰等不良反应，但仍有学者认为静脉用美托洛尔在降低AF发生率方面是优于口服制剂的。Halonen等[17]研究发现，静脉用美托洛尔能使AF的发生率降至16.8%，而使用口服美托洛尔者AF发生率为28.1%。

2　β受体阻滞剂在防治CABG术后脑卒中的应用

脑卒中是CABG术后最严重的并发症之一，有文献报道其术后发生率约为0.9%-2.7%[18-19]。术后卒中的预后不佳，影响手术效果及患者生存率。Salazar等[20]发现，CABG后脑卒中患者一年生存率约为67%,而五年生存率仅为47%。Akira等[14]对761位CABG患者进行回顾性研究显示，术后脑卒中的发生率1.4%，其危险因素有颈动脉粥样硬化、术中体外循环时间超180分钟、术后AF及未使用β受体阻滞剂；通过应用β受体阻滞剂、抗凝及减少体外循环时间，可减少术后脑卒中的发生。但该研究未能系统阐明应用β受体阻滞剂可以减少CABG术后脑卒中发生的机理。Denis等[21]也在一项回顾性研究中提出，他汀类药物联合β受体阻滞剂可以显著降低CABG术后缺血性脑卒中的发生率，而单用他汀类药物却无此作用。这可能与上述两种药物减少了术后AF的发生率及降低血清胆固醇有关。美国学者Newman等[22]很早就报道过CABG术中使用β受体阻滞剂，患者的脑卒中发生率为1.9%，而未应用β受体阻滞剂的患者脑卒

中发生率为4.3%，二者比较差异具有统计学意义。他们同时对1994年6月至1996年l2月间接受择期CABG的2575例患者的转归进行了比较，通过对多个危险因素进行校正后，多变量逻辑回归分析显示，β受体阻滞剂降低脑卒中及昏迷的作用仍有显著性差异，但仍需要大量的前瞻性、随机的研究来进一步证实。

3　β受体阻滞剂在CABG围手术期应用的争议

尽管有大量的文献报道β受体阻滞剂在CABG围手术期的应用可以一定程度上防治术后相关并发症，但仍有一些研究结论认为CABG围手术期使用β受体阻滞剂获益有限。Harmen等[23]对1709例使用β受体阻滞剂的CABG患者术后随访33个月，发现β受体阻滞剂的应用并没有减少心绞痛及其它心血管事件的发生率。在一项大样本量、多中心回顾性研究中，Brinkman等人[24]通过1107个医学中心纳入了506110例接受择期CABG的患者，并排除术后21天发生心肌梗死者，分为使用β受体阻滞剂组和未使用β受体阻滞剂组，主要研究指标为围手术期死亡率、脑卒中的发生率、需要机械辅助通气的时间、二次手术率、心功能衰竭、切口感染及术后房颤的发生率。结果表明，应用β受体阻滞剂组与未使用β受体阻滞剂组在围手术期死亡率方面无明显差异（1.12%vs1.17%；OR0.96,95%CI0.87-1.06，P=0.38），而接受应用β受体阻滞剂组与另一组相比却有相对高的术后AF发生率（21.5%vs20.1%；OR1.09，95%CI1.06-1.12，P＜0.001）。但该研究排除了术后21天发生心肌梗死患者，有可能忽略了该部分患者接受β受体阻滞剂治疗所获得的益处。鉴于β受体阻滞剂的使用仍有诸多争议，美国心脏联合会（American Heart Association，AHA）指南推荐，β受体阻滞剂组在稳定性缺血性心脏病中的应用级别仅为Ⅱb级[25]。欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)无特别建议在低风险、无明显症状的CABG术后患者中使用β受体阻滞剂[26]。

医学界对β受体阻滞剂在冠状动脉搭桥术围手术期的应用争议很大。原因可能如下：（1）目前绝大多数研究为临床回顾性研究，对数据的获取不能严格进行控制，很难避免各种干扰因素及偏差因素的影响，缺乏大样本的前瞻性研究。（2）各项研究中所使用的β受体阻滞剂的具体类型、剂型、剂量及给药时间不尽相同，上述诸多不同必然造成药物代谢及药物疗效的不同，直接影响研究结果。（3）部分试验样本量较小，结论缺乏可信度。随着近些年的研究深入,β受体阻滞剂在CABG围手术期的应用方面的不足已逐渐暴露出来，目前仍需要新的、有力的临床证据，因此，期待有更多新的、大规模的临床研究的开展, 为在CABG围手术期应用β受体阻滞剂提供更有力的证据。

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（2016-08-29）