经脐单孔腹腔镜手术治疗儿童腹股沟斜疝的临床应用体会

林英杰 肖 强

(清远市人民医院，广东 清远 511500)

经脐单孔腹腔镜手术治疗儿童腹股沟斜疝的临床应用体会

林英杰 肖 强

(清远市人民医院，广东 清远 511500)

目的 探讨经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效。方法 选择我院2015年5月—2016年8月期间收治的89例腹股沟斜疝患儿，所有患儿均给予经脐单孔腹腔镜手术治疗，评价其临床疗效。结果 78例顺利采用单孔腹腔镜完成了疝囊高位结扎术，随访2～12个月，未见复发。结论 给予腹股沟斜疝患儿应用经脐单孔腹腔镜手术，临床效果显著，无并发症及复发现象，值得临床推广应用。

经脐单孔腹腔镜手术；儿童；腹股沟斜疝；临床应用

儿童腹股沟疝是小儿最常见的疾病之一，其发生率约为0.8%～4.4%[1],手术主要采取疝囊高位结扎、传统开放疝囊高位结扎术及腹腔镜疝囊高位结扎术。腹腔镜技术因其创伤小、手术时间短、恢复快而得到广大患者及医师的青睐。而单孔腹腔镜技术(single port laparoscopy，SPL)的出现又将这种微创技术提升了一个高度，并受到外科医生的广泛关注。现将我院2015 年5 月至2016 年8月应用5 mm腹腔镜配合自制的疝直针，采用经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝89例详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组89例患者中,男74例,女15例。术前诊断左侧腹股沟斜疝的48例,右侧腹股沟斜疝36例,双侧5例。年龄最小10个月,最大14岁,中位年龄4岁5个月。术前均有明确的腹股沟可复性肿物病史,均行B超检查明确为腹股沟斜疝，其中17例既往有嵌顿疝手法复位史(均为男性)。所有患儿既往均无腹部手术史。

1.2 方法 主要器械: 腹腔镜(0.5 cm) ，疝直针(将长约10 cm，直径1. 5 mm的 克氏针末端掰成圆形避免使用时刺伤手，而尖端磨扁,后钻一小孔, 针孔大小以能穿过4～7号丝线为宜。也可采用硬膜外穿刺针或腹腔穿刺抽液针代替磨尖的克氏针。)

麻醉方法: 全部采用气管插管麻醉。

手术方法: 取头低脚高位，经脐上皱褶做5 mm 横弧形切口，气腹针穿刺入腹腔，建立人工气腹，气腹压力设于8～10 mm Hg 。置入腹腔镜镜头。常规探查腹腔并确认患侧内环口未闭、内容物已还纳回腹腔。于患侧内环口体表投影处做2 mm穿刺口，用自制疝直针带4号丝线穿刺进针，于腹横筋膜与腹膜间潜行。利用腹腔镜镜头推抵腹膜辅助穿刺针从内环口外侧缝合半圈，随后穿破腹膜，将丝线(双股)带入腹腔，部分退针后丝线留在腹腔，将腹腔镜镜头套入双股丝线反折端形成的套环内，退出疝直针时镜头起着牵拉线圈的作用，这样退针后丝线一端就留在腹腔。用疝直针再重新穿4#丝线，从皮肤原穿刺孔进针并原位进入腹横筋膜与腹膜的间隙，从疝环口内侧腹膜下潜行，避开腹壁下血管(男性患儿还需避开输精管)从原针孔进入腹腔，随后进入留置腹腔内的丝线的圈环内，按原方法将缝线一端留在腹腔。然后在体外牵拉第一条丝线，将套住的第二条丝线的另一端带出体外，牵拉同侧睾丸的同时挤出疝囊内气体或液体，收紧已环形套扎内环口的第二根线并体外打结。

2 结 果

78例顺利采用单孔腹腔镜完成了疝囊高位结扎术，手术时间10～35 min，平均时间18 min。另11例增加一个3 mm的穿刺孔置入分离钳辅助完成了腹腔镜疝囊高位结扎术(两孔法)。术中发现及处理对侧隐性斜疝27例。手术当天麻醉清醒后可正常进食及下床轻微活动，所有患儿围术期均未使用抗生素，术后1～2 d出院，无脐穿刺孔网膜疝、皮下气肿、疝囊残留余气、皮下血肿、阴囊水肿、切口感染等并发症。全部患儿均获随访(时间为2 ～12个月)，未见复发; 其中一例脐部出现线头反应，拆除皮下缝线后治愈，其余患儿治愈后腹股沟及脐部切口未见明显瘢痕。

3 讨 论

3.1 经脐单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的优势 小儿腹股沟斜疝是小儿外科最常见的疾病。目前主要采用传统开放手术高位结扎疝囊和腹腔镜高位结扎疝囊这两种手术方法治疗小儿腹股沟斜疝。腹腔镜疝囊高位结扎的最大的优点是行缝扎疝囊时, 无需破坏腹股沟管,不游离精索及精索血管,因而可最大程度上避免精索水肿、缺血性睾丸炎甚至睾丸萎缩等，而且手术操作简单快捷, 因而患儿康复快, 住院时间短[2]。早期的腹腔镜下疝囊高位结扎术使用持针器用普通弧形缝针在腹腔内荷包缝合疝囊，需一个观察孔和两个操作孔。随着腹腔镜技术进步和腹腔外穿针疝囊高位结扎技术的采用，手术缩减为两孔法并出现改良单孔法[3-4]，进一步减少了手术切口，减小了手术的创伤和皮肤的疤痕。但改良单孔法只是把操作孔移位至脐部，本质仍是“两孔法”，属于“伪单孔”，而且操作孔移至脐部后操作器械易与腹腔镜相互干扰，影响操作[5]。我们使用自制的疝针，通过双道丝线形成的线圈并利用腹腔镜镜头的辅助在只做了一个切口的情况完成了内环口的高位结扎，是真正的单孔腹腔镜手术。因此本项目研究所采取的经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术有如下优点：(1)疝直针材料简单：疝直针既可以采用克氏针制作，也可以采用腹腔穿刺针或硬膜外穿刺针制作，在各级医院均可制作，价格低廉。(2)美容效果好：腹部只有脐周有5 mm切口及腹股沟处有微不可及的穿刺针眼，术后几乎不留瘢痕。(3)手术损伤小：该方法仅使用疝针在腹膜下潜行最终完成内环口高位结扎，与传统手术比较，无需解剖腹股沟管,不分离疝囊及游离输精管、精索血管，最大程度上减少输精管、精索血管及神经的损伤，减少阴囊血肿、睾丸萎缩等各种相关的并发症。

3.2 存在的问题及分析 (1)手术时间差异大：后期病例的手术时间较早期的手术(前20例)明显缩短，符合腹腔技术的学习曲线。双侧疝及术中发现对侧隐性疝的病例手术时间较单侧的明显增加，这是导致手术时间差异大的主要原因；(2)中转改两孔法的原因分析：其中7例(年龄均小于2岁)由于肠管积气扩张明显，腹腔空间小，单孔法操作困难。另外4例(年龄均小于3岁)由于内环口大、皱褶多且深，疝针穿刺无法避开输精管。另，这11例中有5例集中在本方法开展的前2个月内，考虑与早期手术技巧未熟练有关；而且这11例均为男性,无女性患者。这与女性无输精管及精索血管，操作相对简单有关[6]；(3)线头反应的病例是早期使用丝线缝合脐部的患儿，手术4周后出现脐部切口肿胀、突起，去除皮下浅层线头后治愈。之后病例均采用可吸收线缝合脐部，未出现线头反应。

3.3 相关技巧及注意事项 本方法与传统腹腔镜疝囊高位结扎手术相比，减少了操作孔，没有分离钳等器械的辅助，但在熟练两孔法的前提下可迅速掌握，其中的一些技巧及注意事项有：(1)为避免膀胱充盈影响术中暴露及操作和误伤膀胱，可于术前嘱患儿排尿，必要时术中临时尿管[7]。(2)疝针穿透肌层后，一手向上提起疝环处的皮肤，使疝环顶部呈屋顶状，疝针可顺势穿入其中一侧腹膜前，并且顺利进入较长的一段距离；(3)进针在腹膜与腹横筋膜间隙潜行时利用腹腔镜镜头推、压针尖周围腹膜，使腹膜有一定的张力，起到类似分离钳辅助的作用，这是单孔腹腔镜行疝囊高位结扎手术成功的关键；(3)疝针必须在腹横筋膜与腹膜之间潜行，否则无法避开输精管及精索血管。(4) 第二针线刺入腹膜后需进入第一个线圈内,这样便可利用第一根线带出第二根线。此外，与所有的腹腔镜疝囊高位结扎手术一样，还需注意：(1)为避免手术后出现疝囊积气、积液，在行疝囊高位结扎、收紧缝线打结时应挤压同侧阴囊及腹股沟，将疝囊内的气体和液体排空。(2)由于使用不可吸收性缝合线，为避免术后出现线头反应，在打结时及打结后要提拉穿线处皮肤，避免丝线结扎住真皮层，减少线头反应、线头瘘的几率。(3)打结要牢固，以免术后出现交通性鞘膜积液；(4)可将疝脐部切口采取可吸收线缝合，避免线头反应。但为避免增加复发率，疝囊结扎均用不可吸收性缝合线[8]。(5)由于结扎时挤压阴囊，因此术毕后需检查并向阴囊底部稍微牵拉睾丸，避免医源性隐睾。

综上所述, 应用经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝具备与传统腹腔镜手术的优点：损伤小、疼痛轻、恢复快、手术时间及住院时间短、安全、疗效可靠等，同样发现并处理隐性内环口未闭。而且比传统腹腔镜手术方式(三孔法、两孔法及改良单孔法)切口更少，创伤更小，术后更美观，值得临床推广应用。

[1] 蔡威,孙宁,魏光辉.小儿外科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社,2014：22.

[2] 姚干,杨庆堂,张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(1):18-20.

[3] 赵英敏，李龙，马继东，等. 二孔法腹腔镜与开腹手术治疗小儿腹股沟斜疝的比较[J]. 中国微创外科杂志, 2006,6(8) :595-596.

[4] 王军，周欣，罗正利，等. 经脐双孔法腹腔镜治疗小儿斜疝750 例的疗效评价[J]. 中华普通外科杂志, 2006, 21(6) : 425-426.

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[7] 肖强.单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2016,27(15):2841-2842.

[8] 李燕书,王海刚,孟繁杰,等.不同缝线在腹腔镜下疝囊高位结扎治疗小儿斜疝的比较[J].中国微创外科杂志,2013,10(13):879-880.

林英杰(1980—)，男，广东清新人，主治医师，本科，主要从事临床普外科工作。

肖强(1982—)，男，广东潮阳人，主治医师，本科，主要从事临床普外科工作。

R657.8

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1004-7115(2017)06-0667-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.026

2017-03-25)