支气管舒张剂在神经重症患者中的应用

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气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，神经重症患者常因呼吸中枢功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等原因导致加重缺氧，甚至会危及生命。神经重症患者的中枢损伤和意识障碍对气道造成的影响非常明显，患者因气道不畅导致的缺氧又明显加重了中枢损伤。围手术期气道管理针对患者呼吸道及肺部的术前、术中和术后应用各种已证实有效的方法，减少手术应激及肺部并发症，加快术后康复，以此提高患者生活质量。围手术期气道管理是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分，它是一个多学科相互协作的过程。为了提高重症患者的气道管理水平，保证患者的安全，加强围手术期气道管理，最大程度降低术后呼吸道并发症和手术风险就显得尤为重要。围手术期气道管理可以有效减少并发症，缩短住院时间，降低再入院率及死亡风险，改善患者预后，减少医疗费用。

围手术期保护措施应从术前开始

预防神经危重症病人并发症的发生是非常重要的临床决策，因为多种因素会造成神经外科疾病，并出现感染，其中肺炎发生率最高。上腹部手术术后肺部并发症发病率可达到35%，这其中有患者的因素，比如长期卧床导致呼吸系统的改变，包括：上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化，减弱了对吸入气体的加温湿化能力，气道免疫功能减退，患者感觉迟钝，导致咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道，出现呼吸肌萎缩，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留等。

因此，为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。《多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）》对于术前、术中、术后危险因素及防治措施和气道管理常用药物治疗方案做出了详细的解读。

速效β2受体激动剂为临床常用的支气管舒张剂

术前呼吸道准备包括清洁呼吸道、雾化吸入湿化气道、体位引流、胸背部拍击、体液平衡（输液、利尿）、解除气道痉挛。术前应用支气管舒张剂和雾化激素可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛的发生。术后呼吸道管理的主要宗旨是保持呼吸道通畅、有效镇痛、合理应用有效抗生素、及时发现和处理外科相关并发症，如张力性气胸。具体措施主要有三方面：一是强力祛痰，预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征等。二是雾化吸入，包括支气管舒张剂+祛痰剂，有利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。三是鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流。

由此可以发现，术前、术中、术后围手术期三阶段都会伴随着肺功能改变及肺部痉挛、肺部并发症等症状，各阶段的防治措施和解决办法中均推荐使用支气管舒张剂，而临床上常用的支气管舒张剂为速效β2受体激动剂，用药途径通常为雾化吸入。围手术期雾化吸入β2受体激动剂可以湿化呼吸道、稀释痰液，有利于呼吸道分泌物的排出，改善患者缺氧和呼吸困难；解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅；减轻上呼吸道水肿；减轻肺部炎症，特别是无菌性炎症，有效地减少肺部并发症的发生。

临床上特布他林最适合作为支气管舒张剂

临床最常使用的β2受体激动剂主要有特布他林和沙丁胺醇，它们对β2受体的选择性均大于β1受体。曾有文献报道，特布他林对β2受体的选择性更强；有研究显示，特布他林的肥大细胞膜稳定作用大于沙丁胺醇，因此临床上特布他林最适合作为支气管舒张剂。

同时，《中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016）》指出，神经重症患者的气道管理非常关键，雾化使用特布他林和布地奈德对减少患者脑和全身组织缺氧，改善预后都非常重要。气道管理是所有重症患者的重要基础治疗，神经外科重症患者由于中枢和非中枢的原因常出现气道不畅，造成患者易缺氧，病情更易加重和恶化，必须予以充分重视。认真做好气道管理给患者提供充分的氧供，避免脑组织和全身组织缺氧对维护患者的生命安全，改善预后具有非常重要的意义。