情景模拟教学在护理本科《健康评估》课程中的应用

吴晶++崔宇红++王金霞++范琳琳

摘要：目的：探讨情景模拟教学即标准化病人（standardized patient ，SP）结合模拟人并利用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination， OSCE）在护理本科生健康评估课程实践教学中的应用效果。方法：撰写SP病例剧本、选拔和培训学生标准化病人（SSP），设置OSCE考核站点并建立考评标准；将护理本科学生2012级67人和2013级115人，分别随机分为两组，观察组共96名，对照组共86名，观察组在传统教学基础上辅以情景模拟教学及考核，对照组进行常规的实践技能考核。发放问卷并比较两组学生期末理论考试成绩以及综合临床技能考核成绩。结果：观察组学生期末理论考核成绩高于对照组（P<0.05）；观察组学生临床综合技能护理评估考核成绩高于对照组（P<0.05）；问卷调查结果：观察组学生认为情景模拟教学考核方法在调动学习的积极主动性、提高与病人的沟通交流能力、提高实际解决问题的能力及临床思维培养等方面有较大的帮助。结论：情景模拟教学应用于健康评估课程能较全面地提高学生对患者的临床评估实践技能，提升临床综合能力，达到较传统技能操作训练及考试更佳的教学效果。

关键词：标准化病人；客观结构化临床考试；健康评估

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）16-0185-04

标准化病人（standardized patient，简称SP），又称模拟病人或病人演员或病人指导者，是指从事非医技工作的正常人或病人，经过标准化、系统化训练后，能同时发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden[1]提出的一種客观、有序的多站式临床技能考核框架。SP参与其中，使考核更加公平、客观和全面[2]。近年来情景模拟教学既基于SP并结合模拟人的OSCE在临床医学本科生和研究生的临床技能考核中得到了应用，但将其用于护理本科生《健康评估》课程的实践教学的报道较少见。笔者于2013年开始进行SSP（student standardized patient）的招募和培训，并将其应用于2012级和2013级护理本科生《健康评估》课程的实践教学及考核中，取得良好的效果。

一、对象与方法

1.研究对象。以整群抽样的方法抽取我院2012级和2013级护理学本科二年级开设健康评估课程学生共182名，其中2012级67人2013级115人，男生4名，女生178名，年龄19-21岁；分别将182名学生随机分为两组，观察组共96名，对照组共86名。

2.方法。①研究方法。观察组在传统教学基础上辅以SSP结合模拟人教学，实践技能进行OSCE考核；对照组进行传统的教学及考核。两组学生任课及考核教师均为同一批教师，课程结束后采用自制问卷调查并比较两组学生的期末考试成绩；并且在该年级学生三年级临床综合实践技能考核后，对其护理评估考核部分的成绩进行比较分析。②SP病例剧本撰写。由有丰富临床及教学经验的教师编写SP病例剧本，以临床常见、多发、典型病例为内容，撰写了10个SP病例：化脓性扁桃体炎；慢性阻塞性肺气肿；急性心肌梗死；上消化道溃疡；上消化道出血、肾病综合症；急性白血病；甲状腺功能亢进症；糖尿病、类风湿性关节炎。每个病例均包括患者的一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、阳性体征及实验室检查结果。编写了人物的性格特点及社会家庭情况，同时设计了每种疾病患者的表演场景，如刚入院患者焦虑担心的场景等。并制定每个病例需要训练的评估能力、问诊技巧、交流技巧与职业精神，以训练学生的基本临床评估能力、对临床问题的思辨能力、应对能力以及对患者的人文关怀。③SSP招募和培训。招募了12名二或三年级的医学生，男性8名，女性4名，有一定的表演才能及良好的沟通表达能力。培训每次2学时，每周2次或3次，共6～8次，约4周内完成。第一阶段：教师讲座2次，介绍SP的概况、职责及如何扮演好SP，下发剧本，让SSP熟悉解读病例。第二阶段：每个SSP负责扮演一个临床病例，采用角色互换模式练习，培训老师根据学生表现进行指导。教师指导主要让SSP认识疾病并理解疾病可能出现的症状与临床表现，并做到在问诊过程中有问必答，忠于剧本，症状模拟真实，表现自然，要能表现剧本中的特定场景；护理专业SSP要特别注重人物的心理、性格及社会角色特点的培训及表演。第三阶段：评估能力训练，即让SP参与临床问诊教学及考核。④OSCE站点的设置。OSCE考试模拟临床上护士接诊新入院患者的流程设为四站：第1站为测量生命体征，占10分；第2站为问诊（SSP考站），包括采集病史史并提出护理诊断，占40分；其中SSP评分占45%，教师评分占55%；第3站为体格检查（SSP考站），根据第二站问诊SSP病情进行相关系统的体格检查，占40分；第4站为阳性体征，在模拟人上查阳性体征，占10分。第2站由SSP和监考老师共同负责考核，其他站由2名监考老师进行考核，分别建立各站点的考核评分体系。4站之间根据SP的病情有机联系在一起， 时间共30min，总分100分，占健康评估课程总评成绩的30%。⑤考核评分标准的制定。根据查阅文献资料及任课专家教师充分讨论确定了各站点的评分标准。尤其是建立SSP考站的考核评分标准，包括教师对考生的评分标准及SSP对考生的评分标准。如第2站问诊SSP评价，主要包括考生的自我介绍、语言及非语言的沟通是否恰当、态度是否和蔼、是否体现对患者的关心等。⑥具体实施。观察组在问诊及体格检查的课程中用4个学时以SSP进行实训教学，3名学生为一组进行SSP问诊练习，后提出护理诊断，完成一份护理病历。该组学生用OSCE进行期末课程实践考核。教研室统一组织部署，制定考试流程表。参加考核的教师考前集体备考，统一评分标准。4个站点考场呈单向式排列，每个站点前都贴有标识，考试前学生抽签决定考试疾病。对照组进行传统的看录像-示教-练习教学模式及项目抽签实践技能考核。

3.评价指标。①对两组学生健康评估课程期末理论成绩进行比较。②考核结束后采用自制问卷对观察组学生进行SSP教学考核效果评价，采用不记名方式，当场收回。内容包括：是否喜欢这种学习方式、是否激发了学习兴趣、是否提高了临床实践能力、是否提高了与患者的沟通交流能力等15项内容。③分析比较两组学生三年级实习进点前统一组织的综合临床技能OSCE考核中评估部分的成绩，评估部分共设问诊、生命体征、体格检查及阳性体征共4个站点，满分40分。

4.统计学分析。所有数据经由专人核查后录入计算机，应用SPSS19.0统计软件进行描述性统计分析，计量资料用x±s表示，计数资料用百分比表示。组间比较采用两独立样本均数t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.两个年级两组学生期末理论成绩比较，观察组成绩高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.两个年级两组学生进实习点前临床技能综合考核中评估站点成绩比较，观察组成绩高于对照组（P<0.05）见表2。

3.观察组学生对SSP教学考核效果评价对观察组96名护生进行问卷调查，共发放问卷96份，回收问卷95份，回收率99%。观察组学生认为SSP教学考核方法在调动学习的积极主动性、提高与病人的沟通交流能力、提高实际解决问题的能力及临床思维培养等方面有较大的帮助。见表3。

三、讨论

完整准确的病史采集，系统规范的体格检查技能，科学辩证的临床思维，是每个医学生的基本功；具备与患者的沟通交流能力及人文关怀的素养，建立文明和谐的医患关系，则是医学模式转变对当代医学教育的新要求。《健康评估》课程的实践教学和考核在培养护生问诊、体格检查、会谈沟通等临床综合能力方面尤显重要，传统的学生之间的互练及老师抽考個别项目的考核方法难以达到理想的教学效果。基于这一现状，我们在课程的实践训练及考核中引入SSP及OSCE的情景模拟教学模式，实践2年收效良好。基于SSP的OSCE内容设置与临床护士接诊患者工作内容接轨，全面模拟了临床工作的场景，既包括对考生专业知识和操作能力的考核，又包括临床思维和评判性思维的考核，同时也考查了考生的沟通交流能力和人文关怀精神，比传统技能操作考试更合理[3]，对促进考生掌握理论知识和临床技能并将其有效转化为职业能力起到了积极的作用。本研究结果显示观察组期末课程理论成绩均优于对照组，说明该教学考核方法对促进学生将理论与实践结合，理解掌握理论知识起到了积极的作用。由于课程的期末实践考核两组学生采用了不同的考核方法，考核内容及评价的标准不同，其成绩不具可比性。故采用两组学生下一学年的统一组织的临床技能综合考核成绩作比较分析。该综合考核共设11个站点，对所有学生的考核内容及评价的标准均统一。结果显示观察组的成绩均优于对照组，观察组学生评估的实践技能掌握较好，表现优秀，说明SSP教学考核方法对学生临床技能的提高起到促进作用。这与国内大部分学者的研究结论一致。[4-6]情景模拟教学生动有趣并具挑战性，大大激发了学生学习的积极主动性。88.4%的学生认为该教学方法调动了学习的积极主动性，82.1%的学生认为激发了学习兴趣，突破了传统教学枯燥沉闷的说教，激发学生内在的学习动力，大大提高了教学效果。并且该教学模式培养提升了学生的综合临床实践能力。76.8%学生认为可增加面对患者的信心。情景模拟教学强化专业知识和操作能力的训练，涵盖了临床思维及人文关怀精神的培养，在学生的综合临床实践能力及临床思维的培养上凸显优势，达到较传统技能操作训练及考试更优的教学效果。尽管SSP模拟情景逼真，却有诸多不足，如无阳性体征，这很容易误导学生，使学生对真正病人复杂多变的临床表现认识不足[7]；用高年级医学生作为SSP参与教学考试时往往会过于主动地提供病史，降低考核的难度；SSP的评估点评能力参差不齐，普遍较弱；还有SSP流动性强，队伍的稳定性较差。笔者在对SSP的培训过程中特别注意了上述问题。本专业的研究生由于已经具备了相当的专业知识，培训成本低时间短，应是SSP的较理想的人选。

综上所述，基于SSP的OSCE教学考核的情景模拟教学模式应用于《健康评估》课程教学促进学生对理论知识的理解掌握，提高学生临床综合技能，使护生的临床思维、沟通交流能力和人文关怀素养得到全面提升，应在今后的临床护理专业课程中得到广泛的应用。

参考文献：

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