总额预付制下医院医保创新管理的思考

张豪

摘要：自2011年以来，北京市在市属医院中陆续推出了总额预付的医保管理政策，政策给各医院经营管理工作带来了深刻影响。面对挑战，医院应该从优化医保使用合理区间、科学分配科室定额、实施全面质量管理、优化财务管理流程、正确引导患者需求等方面创新医保管理模式。通过医院医保创新管理模式，将进一步加强总额预付管理工作，保障总额预付政策在医院的正确执行并发挥其积极的作用。随着总额预付政策的深入调整和细化，医院医保管理工作尚需进行不断完善。

关键词：总额预付 创新管理 思考

目前由于我国参保人数的增加，医保补助标准的提高，国家医保基金面临着既要保障医疗服务供给，又要有效遏制快速攀升的医保支付的双重压力，为此国家加大了对付费方式的改革。2012年11月，人保部等部门联合发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。文件指出，计划用两年时间，在所有统筹地区完成基本医疗保险付费总额控制工作，控制医保费用过快增长。与此同时医保资金已逐渐成为医院成本补偿的主要来源之一。总额预付制对定点医院既是机遇又是挑战。因此，对医院来说，分析总额预付制对医疗行为的影响、创新医院医保管理方式具有重要意义。

一、总额预付制对医院医疗行为的影响

总额预付制依据门诊人次、出院人数、例均费用、药占比、年龄结构、疾病复杂程度等指标，考虑医院级别、服务范围、有效服务量等因素，以及总额度指标，测算医院预付额，按照“总额预算，按月支付，结余留用，超支分担”的原则，进行清算。

（一）总额预付下医院医疗行为分析

项目付费方式下，如果医院和患者信息充分，医院提供医疗服务（s）与患者需求（d）之间相等。而实际上双方信息并不对称，医院容易受利益驱动，通过大处方、过度检查等方式诱导消费，导致医疗服务供给和需求均增加，且平衡于M（Q1，P1）。

总额预付下，医保管理部门对医保费用设定了总额P0（P0

（二）总额预付制对医院的影响分析

总额预付制下医院面临着巨大的经营压力。如果诊疗过多，医院必然分担成本，因此决定了医院要基于价格而对临床服务技术、数量和质量进行选择，从而避免分担超支的医疗费用。总额预付也限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了专业学科的发展。在内部管理中，医院既要根据医保额度，防止过度用药和检查治疗，又要保护医生工作的积极性。

相对于传统付费方式，总额预付给医院现有经营模式提出了严峻挑战，医院迫切需要创新管理方式。

二、总额预付制下医院医保管理策略

（一）优化医保使用合理区间，管理医保款执行进度

总额预付制度下，医保款的年度清算原则为“结余留用、超支分担”。也就是说，如果医院应收医保金额在总额预付指标额度之内，医保管理部门将按总额预付指标支付；如果应收医保款超过总额预付指标，该超出部分金额将由医保基金和医院共同分担。为此，如果医院超支较大，则会增加医院下年度总额预付指标，但同时医院也要分担今年超支支出；如果医院今年指标额度结余较大，则会形成医院的结算差额收入，构成结余性激励，但同时将可能缩减下年度总额预付指标。因此，医院应结合实际数据，模拟推演，优化医院医保额度使用的合理区间。该区间首先应该是符合事业规划需要的，其次应该合理保证医院利益，即在该区间内，医院今年结余可弥补次年因指标减少带来的超支风险；或者医院今年即便超支、但要小于因今年超支而为次年获得的指标放大效应下结余。

尽管医保管理部门已经根据区域范围内医保基金的使用情况，分解了月度下达指标。但医院仍应该在此基础上根据本院历年数据，考虑变化因素，二次规划出更加贴近本院实际状况的月度分配指标，定出提示点，从而使总额预付下的医保管理工作更加精细化，从而有利于降低财务风险。根据该分配指标，通过引进BI数据系统，建立指标“仪表盘”， 动态监测医院、科室指标执行进度，以及各項医疗指标的运行情况。当医院实际使用额度接近、超出该进度时，进行适当提示、强化预警。

（二）科学分配科室定额，确保评价基础合理公正

根据医院年度总额指标、支出分类，制定科室定额预算。首先按照手工报销、持册住院退休补充险、实时结算三部分进行分割；然后以各科室历史数据完成情况作为基数，进行同比、环比分析，初步测算出科室年月医保额度；再次，通过与科室进行民主协商谈判，充分听取科室诉求。同时，根据发展战略，针对特色学科和准备重点扶持科室，在初测基础上予以政策性补偿调整。经医院办公会批复，最后形成科室定额预算。

日常实施中建立动态闭环反馈机制。每月根据科室年龄结构、门诊人次、次均 （药费、耗材、检查） 费用、出院人数、自费比例、接受危重和复杂患者数量等多维度监测结果，利用模糊数学方法，生成综合修正系数。结合科室月度系数，医院进行年终指标额度微调，确保评价基础客观公正。

（三）实施全面医疗管理，确保医保患者服务质量

通过医保管理平台，将医保政策和配套举措细化到医院管理系统的操作层面。通过医生工作站，门诊实现单次最大开药量、最短取药时间间隔、医保用药适应症等提示。对违规医保患者，开通黑名单功能。通过医保互联互通，开通重复及提前开药提示功能。对患者住院期间的用药、诊疗等进行医保审核；设置贵重药品和高值耗材的使用权限。

加强医保管理，确保基金合理使用。动态点评门诊处方、住院医嘱，判断是否属于合理诊疗。对于科室拒收、推诿患者、分解服务次数、降低服务质量和数量的科室，及时约谈；对次均费用、药占比等核心指标出现明显增长的，及时分析原因，界定是否属于临床需求的合理增长；对违反医保政策的违规行为，及时处理。

将医保考核指标纳入绩效考核体系，建立激励约束复合机制。对控制不合理费用支出、积极参与支付方式改革、较好完成医疗业务的科室和医务人员，给予奖励，提高职工主动参与的内驱力。

（四）优化财务核算管理流程，提升成本管理水平

强化对账分析，规范账务核算。总额预付业务，一般在月初由上级医保管理部门预付月度指标款；医保患者在医院就医结束后，由医保人员按规定目录（或定额）进行费用审核；结算人员在医保系统中进行费用分割结算；收费、住院处打包上传当日结算明细信息并对账；最后财务会计根据日结算报表确认应收医保款，并核销其中总额预付部分（见图2）。

对账分析是流程管理重点。因为医药费用范围超标、费用类别差错、自费比例差错、病种定额制约等原因，上级医保管理部门审支与医院医保上传金额很容易产生差异，一旦费用超标、医保资金将不予支付。而医院的总额预付月度指标却只有总金额、无具体明细。医院通过导出每月医保患者明细费用表，自编对账软件，利用发生额调节表法，进行账务会计与对账会计联审，详细分析产生差额的具体原因，确保医院系统、医保系统数据的一致性。账务系统中，通过增设应收明细账，规范总额预付财务核算方法。

既然医院医保收入额定，控制医疗成本尤为重要。医院通过合理诊疗，避免医疗资源浪费，阳光采购，降低成本。通过实施成本核算，建立科室成本责任制，将责任成本与标准成本进行比较，明确成本管理的任务，并重点加强药品、卫材的管理，调整种类和结构。

（五）管理患者医疗需求，进行医疗服务体系再造

加强医患沟通，引导患者消费行为合理化。总额预付影响了医院医疗行为，使得患者可以得到更为价廉优质的服务，负担减轻，易出现过度需求行为。但患者由于没有约束，仍然会按照以往的习惯，希望使用贵重药品和进口材料等。在这种情况下如果患者需求得不到满足，往往引发医患矛盾。作为医院，要善于加强医患沟通，减少患者的片面认识，使患者真正理解对症下药、合理治疗的重要性。

建设医疗联合体、再造医疗服务体系。目前，百姓看病无论大病、小病习惯到大医院，大医院、社区医院功能严重错位。为此大医院要主动调整经营战略，从区域市场着眼，积极培育和扶持社区医院的接诊能力，充分发挥地区医疗核心作用和社区医疗基础作用，正确处理与社区医院的关系，推进分级诊疗、双向转诊的区域医联体建设。由于面向全国服务，医院突破区域局限，输出医疗品牌和资源，利用互联网技术，打造远程医疗线上、线下互动诊疗服务平台，在更广域內实现医疗信息互联互通、资源共享。

（六）加强学习宣传转变观念，强化组织体系保证

通过加强对科室的宣传、培训， 教育医务人员主动转变观念。医院由原来“花别人的钱”转变为“花自己的钱”，由单纯供方转换成为既是供方又是费用管理方，转变既往“医生只管看病”的观点，主动了解、接受新医保政策，减轻患者负担。通过强化由院领导—医保办—各科医保干事组成的医保管理体系建设，加强领导、答疑解惑、传达反馈，提升政策执行效率，强化组织保证。

三、讨论

目前，总额预付定额预算仍依赖历史数据，对医院新项目、新技术的开展有一定制约作用。医院为了自身的发展，在同时接收医保、非医保患者现状下，非医保患者的诊疗更少地受到费用制约，使得医院医保定额并不能制约医疗总费用增加，在某种程度上增加了一部分患者的个人负担。随着医改进程的推进，异地结算逐步实施，总额预付显然满足不了日益精细化、精确化的医保管理需求，按人头、单病种、DRG等医保混合支付方式已经成为大势所趋。由此，医院应主动探索总额预付下的医院精细化管理体系，适应医保支付方式改革形势，持续创新管理，促使医保与医疗服务健康协调发展，把全民医保的基本国策落实到实处。

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