我院替加环素的临床应用分析

尹寿祥 赵晓娟

我院替加环素的临床应用分析

尹寿祥 赵晓娟

目的分析替加环素在医院住院患者中的应用情况, 为临床安全合理用药提供依据。方法30例使用替加环素的住院患者病历, 记录检查结果及用药情况等信息, 并进行综合统计分析。结果30例患者使用替加环素, 用药科室主要为重症监护病房(ICU), 用药原因以肺部感染居多。抽查病例均进行了细菌培养, 送检率为100.00%, 临床总有效率为43.33%, 药物利用指数(DUI)为1.11。结论本院多数患者替加环素使用合理, 不良反应少见, 但存在超说明书用药现象, 需进一步提高合理用药水平。

替加环素；药物利用评价；合理用药；不良反应

替加环素(tigecycline)为首个用于临床的甘氨酰四环素类新型广谱抗生素, 全称为9-叔丁基甘氨酰氨基米诺环素,与四环素相比, 在中央骨架的侧链上, 在第9位以甘氨酰环代替了N-烷基-甘氨酰氨基, 使抗菌谱更广, 抗菌活性更强,对革兰阳性或革兰阴性需氧菌、厌氧菌, 特别是泛耐药致病菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌、耐万古霉素肠球菌和泛耐药鲍曼不动杆菌)均具有非常高的活性。2005年6月, 美国食品药品管理局(FDA)批准, 该药物可用于治疗复杂的成人腹腔及皮肤软组织感染, 2008年批准用于社区获得性肺炎的治疗［1］。然而目前临床上替加环素应用逐渐增加, 但在部分患者中却没有取得预期的效果, 同时其不良反应的报道也逐渐增加。本研究对本院2014年1月～ 2016年12月住院患者替加环素的使用情况进行详细的调查分析并进行合理性评价, 以了解药物的临床应用情况, 为促进替加环素的合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取回顾性分析的调查方法, 从医院的电子住院病历系统中调取2014年1月～2016年12月住院患者中使用替加环素的病历进行调查分析, 共计30份。

1.2 方法 对30例使用替加环素的住院患者进行调查的内容包括：入院诊断、出院诊断、科室、年龄、是否进行细菌培养、细菌培养结果、替加环素的用法与用量及用药时间、继发感染情况、联合用药情况以及在治疗过程中患者各项检查指标变化情况等。替加环素的限定日剂量(defined daily dose, DDD)根据《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》确定。用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的DDD。药物利用指数(drug utilization index, DUI)=DDDs/实际用药天数。

1.3 临床疗效与不良反应判定标准 根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版), 通过治疗前后患者的体温、症状、体征、实验室检查等进行比较, 疗效评价标准分为痊愈(症状、体征、检验与检查结果完全恢复正常)、显效(病情有所好转, 但有个别指标未完全恢复正常或有所好转但不够明显)、无效(用药后病情无明显好转或加重)、死亡。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。不良反应(ADR)相关性分为肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关及无关5级标准判断, 其中前三项视为ADR。

2 结果

2.1 临床资料 30例病历资料中, 男19例, 女11例；年龄25～85岁, 平均年龄(65.57±13.36)岁；用药时间1～14 d,平均用药时间(4.60±3.14)d。用药原因有肺部感染20例, 腹腔感染5例、尿路感染2例、感染性发热2例及产褥期感染1例。

2.2 病原学检查 30例病例均进行了细菌培养, 送检率为100.00%, 其中用药前病原学送检29例, 用药后送检1例, 培养结果未发现病原菌11例。检查结果中鲍曼不动杆菌7例,占36.84%, 其次为大肠埃希菌6例, 占31.58%。送检标本种类中, 痰液来源11例, 占57.89%。见表1。

2.3 替加环素主要使用科室 30例病例中, 使用替加环素最多的科室是ICU 12例(40.00%), 其余依次为呼吸科6例(20.00%), 血液科5例(16.67%), 神经外科5例(16.67%), 康复科1例(3.33%), 干部病房1例(3.33%)。

表1 19例病原学检查结果(n)

2.4 临床疗效 用药后痊愈9例(30.00%)、显效4例(13.33%)、无效9例(56.67%)、死亡8例(26.67%)。治疗总有效率为43.33%。

2.5 联合使用抗菌药物情况 30例病例中, 单独使用替加环素的有13例, 占43.33%；联合使用抗菌药物的有17例,占56.67%。其中联用一种抗菌药物的有9例, 联用两种抗菌药物的有6例, 联用三种抗菌药物的有2例。

2.6 药物治疗指数 30例患者总用药时间为138 d, 总用量为15.4 g, 替加环素的DDDs为154.00, DUI为1.11。

2.7 药物不良反应 30例病例中, 使用替加环素后出现药物不良反应2例, 1例为用药后出现血小板减少, 停药并对症治疗血小板恢复正常；1例为用药后出现二重感染, 患者用药14 d后痰培养提示铜绿假单胞菌感染, 更换方案抗感染治疗, 后患者死亡。

3 讨论

3.1 超说明书用药现象 本次调研中, 替加环素合理用药中存在的问题主要为超说明书用药。调查的病例中, 多数替加环素的用法用量均根据说明书的要求, 首次剂量100 mg, 然后每12小时50 mg静脉输注, 1例患者为每12小时100 mg静脉输注, 1例患者为100 mg, q.d.静脉输注。由于目前FDA及我国批准的适应证仅有复杂的腹腔内感染、皮肤软组织感染和社区获得性细菌性肺炎, 所以本次调研中存在的超说明书用药现象主要为医院获得性肺炎(HAP)、尿路感染及感染性发热使用替加环素进行治疗以及超剂量使用现象。

目前已有多项临床研究显示将替加环素应用于HAP［包括呼吸机相关性肺炎(VAP)］治疗并获得了较好的临床疗效, 尤其大剂量应用时其疗效可以优于亚胺培南或相仿［2,3］。2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》［4］推荐替加环素用于泛耐药鲍曼不动杆菌所致的院内获得性肺炎。此外, 胡星星等［5］报道的107例粒细胞缺乏合并感染血液病患者使用替加环素后, 治疗总有效率为62.6%, 具有较好的疗效, 引发的不良反应少, 安全可耐受。但2013年FDA对辉瑞旗下抗菌药物替加环素发出警告, 称这款药物无论用于FDA已批准或未批准的适应证, 都会增加患者的死亡风险,强调替加环素仅限用于没有合适替代治疗药物的情况［6］。

当患者生活质量受到明显影响或危及生命、无合理可替代药品的情况下, 超说明书用药是合理的。但是, 超说明书用药具有一定的风险性, 必须要有科学理论、专家意见和临床循证医学试验结果等作为证据, 否则难以评估该用法的获益和风险。用药前应向患者或家属详细交代并签署知情同意书。同时, 应该更加重视替加环素的超说明书用药研究, 以期能更好地指导临床合理用药和验证治疗重症患者的最佳治疗方案。

3.2 细菌培养和药敏结果以及联合用药 在调查的病例中,用药患者均有进行病原学监测, 其中用药前监测29例, 用药后监测1例。治疗无效病例的病原学培养结果主要为鲍曼不动杆菌。7例痰培养结果为鲍曼不动杆菌的病例中, 有5例进行了联合用药, 其中联合使用哌拉西林他唑巴坦1例, 联合使用头孢哌酮舒巴坦1例, 联合使用碳青霉烯类药物4例。

鲍曼不动杆菌目前已成为世界范围内导致院内感染的重要病原菌之一, 环境适应能力及耐药能力强, 因此给临床治疗带来了巨大的挑战。随着替加环素应用的增多, 目前关于其耐药性的报道也越来越多。耐替加环素鲍曼不动杆菌的主要机制是外排系统AdeABC的过度表达［7］。2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐以替加环素为基础联合用药治疗鲍曼不动杆菌感染。龙鼎等［8］对108例广泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染患者分为两组治疗, 其中头孢哌酮-舒巴坦+替加环素的细菌清除率和治疗有效率均高于替加环素(P＜0.05)。此外, 对于耐碳青霉烯肠杆菌科, 当碳青霉烯最小抑菌浓度(MIC)值<4 mg/L且≥1 mg/L时可采用联合碳青霉烯类方案进行治疗［9］。尽管临床研究提示替加环素高剂量、联合用药有更好的临床效果, 临床使用时亦应综合考虑感染部位及严重程度、患者的病理生理状况、病原菌敏感性等因素选择抗生素, 配合合理的对症支持治疗, 以提高广泛耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗效果。

3.3 不良反应发生情况 替加环素的常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻等, 此外报道的有胰腺炎、凝血功能异常、低血糖、全血细胞减少、肝功能损害、肌酐水平升高, 亦有铜绿假单胞菌二重感染的报道［10,11］。在本院调查的病例中, 出现不良反应的2例, 分别为血小板减少及铜绿假单胞菌二重感染。未发现一般不良反应可能与使用患者中有较多的ICU及神经外科等科室的患者, 病情较重, 无法自主表达不适症状有关。抗菌药物可能通过骨髓抑制作用或免疫机制导致血细胞减少, 替加环素引起血细胞减少的机制还有待进一步研究。使用替加环素的人群多为重症患者, 机体防御功能低下, 长期使用抗生素可导致耐药菌株产生及菌群失调。此外, 替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药, 这可能是导致用药后出现铜绿假单胞菌二重感染的主要原因［12-14］。因此, 存在严重耐药菌感染时, 可考虑联合用药。

此次调查结果显示, 2014～2016年本院替加环素的使用情况基本合理。由于替加环素使用较少, 本次研究的样本数量有限, 同时患者基础疾病的情况也对替加环素的疗效和安全性有较大的影响, 因此还须更进一步的临床研究结果来进行指导, 促进药物合理使用, 减少耐药菌的产生。

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Analysis of clinical application of tigecycline in our hospital

YIN Shou-xiang, ZHAO Xiao-juan.Department of Pharmaceutical Affairs, Maanshan People’s Hospital, Maanshan 243000, China

ObjectiveTo analyze the application of tigecycline in inpatients, and to provide basis for clinical safe and rational drug use.MethodsA total of 30 inpatients treated with tigecycline, and their test results and drug use situation were recorded for synthetical statistics analysis.ResultsThere were 30 patients treated with tigecycline, with main medicine department as intensive care unit (ICU), and mostly due to lung infection.The bacterial culture was performed in all cases, with inspection rate as 100.00%, total clinical efficiency as 43.33% and drug utilization index (DUI) as 1.11.ConclusionThe utilization of tigecycline in most patients is rational in our hospital, and the adverse reactions are rare.But there were some cases of off-label drug use, and the level of rational use need to be improved.

Tigecycline; Drug Utilization Evaluation; Rational drug use; Adverse reactions

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.07.057

2017-02-28］

243000 马鞍山市人民医院药事科