重症监护病房病人身体约束实施现状及影响因素分析

曾铁英,代 玲,黄德钦,王 霞



重症监护病房病人身体约束实施现状及影响因素分析

曾铁英,代 玲,黄德钦,王 霞

[目的]了解重症监护病房(ICU)病人身体约束实施现状、分析影响因素，为身体约束政策及规范的制定提供依据。[方法]采用自行编制的ICU身体约束实施量表对武汉市3所三级甲等医院253例ICU护士进行调查。[结果]身体约束实施目的维度得分最高，为4.59分，主要是预防病人拔管、保障病人安全；身体约束的监测、解除依据、实施对象、替代措施和对学科发展及相关政策的关注维度得分次之，其中涉及意识状态的条目得分较高；身体约束的记录维度得分最低，仅为3.30分；且不同科室、参加与未参加身体约束培训的护士对身体约束的实施得分存在差异(P<0.05)。[结论]病人的管道危险程度和意识状态是实施及解除身体约束的重要评估因素；医院应重视ICU护士身体约束培训指导，加强记录书写，并在制定身体约束政策规范时考虑科室差异，从而规范及减少身体约束的使用。

重症监护病房；身体约束；实施现状；病人安全；影响因素

身体约束是指采用任何人工方法、物理或机械设施、材料或设备防止或减少病人自如地移动四肢、躯干或头部的一种医疗辅助措施。据调查，美国平均每天约有27 000例病人在使用身体约束，其中机械通气病人占很大比例[1]。国内重症监护病房(ICU)使用身体约束的病人中气管插管者比例为73.6%[2]。国内护士多认为身体约束是一种保护性行为，其利大于弊，甚至在日常护理中过多地依赖身体约束[3]。但过多或不恰当地使用约束会给病人造成严重的生理伤害和心理伤害，甚至会导致窒息和死亡[4-5]。护士作为身体约束的主要实施者和决策者，在对病人进行身体约束的过程中扮演着极其重要的角色。本研究旨在从ICU护士的角度，了解身体约束的实施现状并分析其影响因素，从而为制定身体约束政策指南，规范并减少身体约束的使用提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利取样法，于2014年11月—12月在武汉市3所三级甲等医院ICU进行调查。纳入标准：①对本研究知情同意；②具有护士职业资格证书；③在ICU工作满6个月及以上。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用ICU身体约束实施量表[6]实施调查，包括一般资料、ICU身体约束量表主体两个部分。一般资料调查表为自行编制，包括性别、年龄、科室、ICU工作年限、最高学历、职称及岗位、是否参加过身体约束培训等。ICU身体约束量表主体共7个维度，45个条目，该量表总的Cronbach’s α系数为0.91，内容效度0.95。7个维度中每个条目采用Likert 5级计分法，“从不”到“总是”分别计1分～5分。

1.2.2 资料收集方法 研究者对各ICU科室护理管理人员进行统一说明，并取得研究对象的知情同意后发放问卷，填写完毕后由各科室护士长和研究者及时收回。发放问卷270份，回收有效问卷253份，有效回收率为93.7%。

1.2.3 统计学方法 采用Epidata 3.1软件建立数据库并录入数据，应用SPSS 17.0软件进行统计分析。研究对象的一般资料采用描述性统计；各维度得分采用中位数和四分位间距及均值进行描述；应用Wilcoxon秩和检验进行不同特征的护理人员关于ICU身体约束使用的差异性分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 ICU护士一般资料 253名ICU护士中女230人(90.9%)，男23人(9.1%)；年龄21岁～46岁(27.34岁±4.58岁)；科室：综合ICU 127人(50.2%)，专科ICU 126人(49.8%)；学历：专科32人(12.6%)，本科及以上221人(87.4%)；ICU工作年限：≤5年187人(73.9%)，6年～10年44人(17.4%)，≥11年22人(8.7%)；职称：护士133人(52.6%)，护师92人(36.4%)，主管护师及以上28人(11.1%)；参加过身体约束相关培训者93人(36.8%)，未参加培训者160人(63.2%)。2.2 身体约束使用状况各维度及条目得分 身体约束使用状况均分为4.17分，各维度及条目得分见表1。

表1 ICU身体约束量表各维度及条目得分

2.3 不同类别ICU护士身体约束得分 不同年龄、性别、学历、岗位、职称及工作年限的ICU护士身体约束各维度得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；不同科室护士及是否参加过身体约束培训护士身体约束得分比较差异有统计学意义。见表2、表3。

表2 不同科室ICU护士身体约束得分比较[M(P25，P75)] 分

表3 是否参加过身体约束培训护士身体约束得分比较[M(P25，P75)] 分

3 讨论

3.1 ICU身体约束实施量表各维度及条目得分分析 结果显示：B维度(身体约束的实施目的)均分高达4.59分，排位第一，而其目的主要是为了防止病人意外拔管和跌倒，这与国内外相关调查结果一致[7-8]。在该维度中得分靠前的条目是对病人生命威胁较高的因素，得分靠后的条目是对病人生命威胁较低的因素，说明管道的危险程度是护士实施身体约束的重要评价指标，在管道危险程度较高时，护士会选择实施身体约束，保证病人安全。D维度(身体约束的监测)均分为4.46分，排位第二，说明所调查医院ICU护士对约束状态下病人的观察工作做得较好，但该维度中对病人心理状态的监测情况略有滞后，可能是ICU病房护士工作较繁忙，病人的生命体征变化较迅速，导致护士观察病人外在生理状态较密切而不能更多关注病人心理状态。但有研究显示：身体约束可能会给病人带来严重的心理伤害，因此在工作中，护士应注重病人的心理状态观察[9]。F维度(解除依据)和C维度(实施对象)两个维度中，涉及意识状态的条目得分较高，说明有意识障碍的病人是身体约束的主要实施对象，为避免病人自伤或伤害他人，而病人意识状态恢复是解除约束的重要依据。这与国外学者提出的“身体约束决策论”工具中建议护士应结合病人的行为水平、独立水平和设备水平来帮助护士更好地制定身体约束的决策是一致的[8]。此外A维度(替代措施)均分也超过了4分，表明ICU护士在实施身体约束前采取替代措施的力度比较大，但此维度中仅“抚触病人”条目得分低于4分，这可能与中国人性格内敛、不习惯与不亲密的人进行身体接触有关。但抚触是WHO提倡的非药物性镇痛方法之一，是一种心理疗法。已有研究表明：抚触能够有效减轻病人的紧张、焦虑情绪[10]。排名最低的是G维度(学科关注程度和政策需求)和E维度(身体约束的记录)，均分不足4分，说明ICU护士对身体约束措施的记录还不够重视。提示，需要加强身体约束措施的过程管理，完善该措施的记录书写，使护理工作严谨科学、有据可依。同时说明了国内ICU护士对身体约束学科发展的关注度较低，临床工作中，大部分ICU科室都没有约束准则，护士大多是根据经验与医生共同决定约束措施，身体约束的实施和护理缺乏科学的证据指导[11]。目前我国还没有相关身体约束的指南政策出台，但是我们可以借鉴国外的经验[12]，提高对身体约束的认识，对病人规范使用和最小化使用身体约束。

3.2 不同特征ICU护士身体约束实施现状分析 研究发现：不同年龄、学历、职称的ICU护士身体约束各维度得分比较差异无统计学意义，这与夏春红等[13]的研究结论一致。但本研究中工作年限不同的ICU护士实施身体约束得分比较差异无统计学意义，与夏春红等[13]研究结果工作年限与身体约束知识呈负相关不一致，可能是因为夏春红所调查的时期较早，医院对身体约束还不够重视，没有对职工进行普及教育，而工作年限高的护士可能自主学习能力更差，掌握知识较少；而本研究调查的医院会对职工定期进行身体约束相关知识的规范培训，不同工作年限的护士所掌握的知识大致一样。结果显示：不同ICU科室护士身体约束实施对象(C维度)及解除依据(F维度)有所差异。综合ICU护士身体约束实施对象得分高于专科ICU护士，而解除依据维度得分低于专科ICU护士，这可能与两类科室身体约束文化、收治的病种及病人接受的医疗措施不同有关，这与Kruger等[14]的研究结论一致，提示管理人员在制定身体约束政策时应考虑不同科室的差异。值得注意的是，身体约束的解除依据不同还可能与当前缺乏明确的身体约束解除指证有关。结果显示：接受过身体约束培训的护士更倾向于对病人实施约束，这与Enns等[15]的研究结果不一致，可能是我国当前阶段身体约束培训的主要目的是防止病人拔管，最大限度地规避医疗风险，对于预防医疗风险的关注高于身体约束给病人带来的身心问题的关注。这种将安全作为首要考量的医疗文化与当前各国减少身体约束使用的行动方向有很大差异。如何制定适合我国国情的身体约束政策指南，在减少身体约束使用的同时保障病人的安全，有待进一步研究。

4 小结

本研究从ICU护士实施身体约束前采取的替代措施、实施目的、实施对象、约束中的监测、记录、约束解除的依据和对学科发展的关注与政策需求7个方面入手，对武汉市3所三级甲等医院253名ICU护士进行调查显示：ICU护士对身体约束的目的有明确的认识，病人的意识状态和携带管道的危险程度是实施身体约束的重要评估因素，病人约束中的记录工作需要加强，医院在制定身体约束政策规范时还应考虑到科室差异性。但本研究只针对武汉市3所医院进行调查，样本量较小，研究结果的代表性可能会受到影响，期待多中心大样本研究以充分了解我国ICU护士实施身体约束的具体情况和问题，为规范及减少身体约束在ICU的使用提供参考依据和努力方向。

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(本文编辑范秋霞)

Analysis of implementing status quo and influencing factors of physical restraint in patients in intensive care unit

Zeng Tieying,Dai Ling,Huang Deqin,etal
(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2015—2016年度湖北省卫生计生护理专项课题，编号：WJ2015HB006；湖北省自然科学基金项目，编号：2013CFB148。

曾铁英，主任护师，博士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；代玲、王霞(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；黄德钦单位：430030，华中科技大学同济医学院护理学院。

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.028

1009-6493(2017)14-1762-04

2016-10-14；

2017-02-16)

引用信息 曾铁英，代玲，黄德钦，等.重症监护病房病人身体约束实施现状及影响因素分析[J].护理研究，2017，31(14)：1762-1765.