集束化功能锻炼管理预防ICU获得性肌无力病人脱机后再插管的效果

江方正，叶向红，吴莉莉，彭南海，李维勤，赵允召，任建安



集束化功能锻炼管理预防ICU获得性肌无力病人脱机后再插管的效果

江方正，叶向红，吴莉莉，彭南海，李维勤，赵允召，任建安

[目的]探讨集束化功能锻炼管理预防ICU获得性肌无力病人脱机后再插管的效果。[方法]选择2013年1月—12月入住我科重症监护病房(ICU)ICU获得性肌无力(ICU-AW)病人45例为对照组，采取常规胸部物理治疗和四肢被动、主动功能锻炼；选择2014年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人47例为试验组，采取集束化胸部物理治疗及肢体功能锻炼管理。观察并记录两组病人脱机拔管后24 h、48 h、72 h、168 h气管插管率。[结果]通过集束化胸部物理治疗及肢体功能锻炼管理后，试验组病人168 h气管插管率低于对照组(P<0.05)。[结论]应用集束化胸部物理治疗及肢体功能锻炼管理能有效降低ICU-AW病人脱机拔管后再次气管插管行机械通气的发生率，从而加速了病人康复。

ICU获得性肌无力；集束化管理；胸部物理治疗；功能锻炼；气管插管

ICU获得性肌无力(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是神经肌肉功能紊乱导致的肌无力，是指在ICU重症病人中出现不明原因的衰弱无力，主要有脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩等临床表现[1-2]。呼吸肌无力是ICU-AW的关键部分[3]，ICU-AW是导致机械通气时间延长、脱机困难、拔管后反复呼吸衰竭以及患病时间延长和死亡的主要原因[4]，增加病人住院时间和医疗费用，有可能使病人的生活能力和存活率下降。肌肉不活动或肢体制动是病人出现ICU-AW的因素之一[5]，早期活动是预防ICU-AW的有效措施[6-7]。因此，如何避免ICU-AW病人成功脱离呼吸机后再插管行机械通气是非常重要的，我科对ICU-AW病人采取了集束化管理，进行胸部物理治疗及肢体功能锻炼，取得良好的效果。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人45例为对照组，采取常规胸部物理治疗和四肢被动、主动功能锻炼；选择2014年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人47例为试验组，采取集束化胸部物理治疗及肢体功能锻炼管理。纳入标准：①ICU-AW病人；②急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥8分；③年龄18岁～65岁；④气管插管已拔管病人；⑤无肺部手术、慢性疾病；⑥未镇静且意识清楚有自主咳嗽能力病人；⑦生命体征平稳、血流动力学稳定病人。排除标准：①不愿或无法配合胸部物理治疗和肢体功能锻炼病人；②胸廓畸形病人；③先天性肺叶缺失病人；④再插管后拔管病人。其中试验组中重症急性胰腺炎病人21例，肠瘘病人26例，男32例，女15例，年龄23岁～60岁(41.21岁±9.09岁)，APACHEⅡ评分10分～23分(16.45分±3.25分)；对照组中重症急性胰腺炎病人23例，肠瘘病人22例，男30例，女15例，年龄21岁～61岁(40.60岁±9.23岁)，APACHEⅡ评分9分～25分(16.09分±4.28分)。两组病人性别、年龄、疾病种类、病情危重程度等基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 ICU-AW诊断标准[2]主要依靠医学研究理事会评分(Medical Research Council score，MRC-score)来测定。共5级。MRC-score得分范围0分～60分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常，低于48分可诊断为ICU-AW。但MRC-score检查需要病人清醒地回应以下简单命令中的至少3个问题：睁开或闭上眼睛、看着我、伸舌、点头、皱眉。

1.2.2 ICU-AW病人脱机拔管标准步骤 ①总体评估：病情好转，原发病控制，血流动力学稳定，呼吸道通畅，自主呼吸平稳有力，咳痰有力；②脱机前筛查：氧合指数≥200，呼气末正压通气(PEEP)≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，FiO2≤40%，pH值≥7.25，以支持通气呼吸机模式，肺部感染情况得到控制；③自主呼吸试验：第一阶段3 min～5 min，浅快指数<105/L，呼吸频率>8/min且<35/min，自主呼吸潮气量>4 mL/kg，心率<140/min或变化<20%及无新发的心律失常，氧饱和度>90%；第二阶段30 min～120 min，pH值≥7.32，FiO2≤40%，氧饱和度85%～90%，PaO2≥50 mmHg～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2增加≤10 mmHg，心率120/min～140/min，收缩压<180 mmHg且>90 mmHg，心率、血压改变<20%，无须血管活性药，即可脱机拔管。

1.2.3 干预方法 两组病人脱机拔管后开始进行护理干预。两组病人胸部物理治疗和肢体功能锻炼均在持续心电监护下进行，依照病人的耐受能力增减活动强度，以感到轻度疲劳为宜，心率超出基础心率70%或下降20%，收缩压超过180 mmHg或下降20%，脉搏血氧饱和度下降至90%以下时运动终止[8]。

1.2.3.1 试验组干预方法 采取集束化胸部物理治疗及肢体功能锻炼管理。①集束化胸部物理治疗：采取胸部物理治疗集束化管理[9]，即三步缩唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步雾化吸入法，按照三六五四的顺序4 h对病人进行胸部物理治疗1次，每次30 min，集束化胸部物理治疗方法按照江方正等[9]的管理方法。②集束化肢体功能锻炼：足泵运动为足部背屈、伸展运动(足背向下绷直，类似芭蕾动作)，每天3次，每次50个；桥式运动为双腿弯曲45°，双手抓住床护栏，臀部尽量离开床面，保持3 s以上，每天3次，每次30个；肢体锻炼按照叶向红等[8]报道的功能锻炼方法：包括双手下拉弹簧拉力器运动、双手拉吊环运动、双脚蹬拉力器运动、双手拉吊环引体向上运动。每天2次，所有动作做4个8拍。

1.2.3.2 对照组干预方法 采用常规胸部物理治疗和四肢被动、主动功能锻炼[8]。胸部物理治疗采用常规方法：12 h雾化吸入1次，每次10 min；12 h叩背1次，每次10 min；8 h深呼吸、咳嗽1次，每次5 min；每天吹气球、吹水泡2次，每次5 min。每日四肢功能锻炼以被动锻炼为主，鼓励主动锻炼。由助理护士协助被动肢体锻炼，包括挤捏小腿腓肠肌、活动四肢关节、踝关节背屈60°～90°。髋关节屈曲130°～140°，每次20 min～30 min，每天2次，协助和鼓励病人每日做上肢外展和扩胸运动各30次，每日分2组完成。每组20 min～30 min；病情允许时，每日床上坐起2次，每次15 min。

1.2.4 观察指标 观察两组病人脱离呼吸机拔管后24 h、48 h、72 h、168 h再插管机械通气的发生率。

1.2.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0软件处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 两组不同时间气管插管发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 集束化功能锻炼管理在ICU-AW病人中应用的优点 功能锻炼是预防ICU-AW的有效措施[5-6]，可增加病人肌力[10]，越早对ICU病人实施功能锻炼干预效果会越好[1]，根据病人病情、肌力等实际情况实施相应主动功能锻炼，并取得病人主动参与，可减少ICU-AW发生率。做好ICU-AW病人胸部物理治疗管理，加强呼吸肌功能训练，有助于改善呼吸功能[11]。以集束化管理理念的一系列护理措施为一体的综合护理方案，是在循证护理证据和指南的框架下，结合具体实际情况，将病人功能锻炼管理方法联合或捆绑在一起的护理套餐，将有效的治疗、护理措施逐步实施的过程[12]。三四五六法是将4种胸部物理治疗方法组合在一起，其中每一种方法都对病人肺功能的恢复有促进作用，将多种方法联合起到“1+1≥2”作用[9]。按照特定顺序进行胸部物理治疗，符合胸部物理治疗目的及正常排痰生理过程。肢体功能锻炼是通过移动式卧床运动治疗器进行双手下拉弹簧拉力器运动、双手拉吊环运动、双脚蹬拉力器运动、双手拉吊环引体向上运动加以足泵运动、桥式运动可以增加关节活动范围、训练稳定肌肉系统、肌力训练等作用，以提高肌力。功能锻炼亦可增加机体抵抗力，促进疾病康复。集束化功能锻炼管理以预防作为主动预防措施，主动对病人进行护理干预，纠正以往发现问题才实施护理干预的观念，针对性和目的性更明确，真正实现主动预防的目标。本研究表明：集束化功能锻炼管理，可有效提高ICU-AW病人呼吸肌肌力，改善病人通气、呼吸功能，减少病人脱机后再气管插管行机械通气的发生，从而为病人的加速康复提供有力的保障。

3.2 集束化功能锻炼管理预防ICU-AW病人脱机后再插管的可行性、有效性 ICU-AW是危重病人常见的并发症之一，制动是发生ICU-AW的重要危险因素，长时间卧床会增加ICU-AW的发病风险[13]，严格卧床病人肌力每天降低1%[14]，增加机械通气的可能性，而机械通气病人有20%～25%出现ICU-AW[15]，大于4 d～7 d的病人有33%～82%出现ICU-AW[16]。长期机械通气伴ICU-AW可使脱机过程延迟并导致呼吸机依赖[15]，如此反复会进一步加重病人病情。早发现、早干预可有效预防或减少ICU-AW的发生和降低其严重程度，且有助于改善插管功能状态和治疗效果[17]，缩短住院时间、降低住院费用、增加病人和家属战胜疾病的信心。制定科学、实用功能锻炼方案，可达到良好的效果[18]。胸部物理治疗集束化管理是采取深呼吸、有效咳嗽、胸部叩击和震颤、雾化吸入的一组综合治疗护理措施，可促使细小支气管内黏稠的分泌物排入较大的支气管内并及时清除，改善呼吸道通气。由呼吸道专职护士为胸部物理治疗集束化管理在ICU-AW病人中应用提供操作保障。集束化肢体功能锻炼以主动运动为主，使病人全身肌肉得到锻炼，促进病人肌力的恢复，病人体力的恢复和自主活动能力的增加在提高机体抵抗力的同时有助于病人增加战胜疾病的毅力。从表1可以看出：通过加强病人集束化功能锻炼管理，ICU-AW病人拔管后1周再行气管插管率低于对照组。由此可见，集束化功能锻炼管理在预防ICU-AW病人脱机后再插管是安全、可行、有效的。

4 小结

综上所述，集束化功能锻炼管理可预防ICU-AW病人脱机后再插管，能有效降低ICU-AW病人脱机拔管后再气管插管行机械通气的发生率，从而促进病人康复。

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(本文编辑范秋霞)

Effect of bundle function exercise management for prevention of off-line reintubation in patients with intensive care unit acquired acquired weakness after weaning

Jiang Fangzheng,Ye Xianghong,Wu Lili,etal

(Nanjing General Hospital of PLA,Jiangsu 210002 China)

江方正，主管护师，本科，单位：210002，中国人民解放军南京军区南京总医院；叶向红、吴莉莉、彭南海(通讯作者)、李维勤、赵允召、任建安单位：210002，中国人民解放军南京军区南京总医院。

R473.59

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.036

1009-6493(2017)14-1780-03

2016-05-10；

2017-04-12)

引用信息 江方正，叶向红，吴莉得，等.集束化功能锻炼管理预防ICU获得性肌无力病人脱机后再插管的效果[J].护理研究，2017，31(14)：1780-1782.