PTA穿支岛状皮瓣逆行修复腓骨长短肌腱外露及软组织缺损的研究*

刘 伟，肖 艳，陈铭青，李晓菲，曾爱贞，区广鹏，严志强,黄瑞良，余 斌

(1.佛山市高明区人民医院骨一科，广东佛山 528500；2.南方医科大学南方医院创伤骨科，广州 510515)

PTA穿支岛状皮瓣逆行修复腓骨长短肌腱外露及软组织缺损的研究*

刘 伟1，肖 艳1，陈铭青1，李晓菲1，曾爱贞1，区广鹏1，严志强1,黄瑞良1，余 斌2

(1.佛山市高明区人民医院骨一科，广东佛山 528500；2.南方医科大学南方医院创伤骨科，广州 510515)

目的 探讨应用携带腓肠肌的胫后动脉(PTA)穿支岛状皮瓣逆行修复老年小腿外侧腓骨长短肌腱外露及软组织缺损的临床疗效。方法 对20例老年腓骨长短肌腱外露及软组织缺损患者术前采用彩色多普勒血流成像(CDFI)检查胫前后动脉是否通畅。将患者分成两组，一组采用传统创面换药+PTA穿支岛状皮瓣逆行修复；另一组采用负压封闭引流(VSD)+PTA穿支岛状皮瓣逆行修复。比较两组患者术后感染率、住院时间、疼痛评分、抗生素使用时间等指标。结果 随访6～18个月，穿支皮瓣全部成活，供区植皮愈合良好，其中VSD组踝关节功能评分(kofoed评分)为(95.0±5.6)分，住院时间平均为(14.0±4.4)d;对照组2例皮瓣边缘部分坏死，创口轻度感染，皮瓣不同程度臃肿，kofoed评分为(86.0±4.7)分,住院时间平均为(26.0±4.8)d。结论 PTA穿支岛状皮瓣VSD可以减少创面的感染率，缩短住院时间，获得更好的踝关节功能。

胫后动脉穿支皮瓣；腓肠肌；老年；软组织缺损；显微外科手术

严重创伤损伤后容易伴皮肤软组织坏死，造成骨和肌腱等深部组织的外露，创面容易感染，软组织缺损的修复仍然是外科医生面临的难题。随着显微外科技术的进展，穿支皮瓣已被广泛应用于皮肤软组织缺损的修复，采用携带腓肠肌的胫后动脉穿支岛状皮瓣和负压封闭引流(VSD)修复软组织缺损，可达到肢体功能性重建的目的。本研究对携带腓肠肌的胫后动脉(PTA)穿支岛状皮瓣发出的单一穿支修复腓骨长短肌腱外露及软组织缺损20例进行研究，获得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入患者20例，男16例，女4例；年龄60.0～75.0岁，平均70.6岁；重物砸伤12例，车祸8例。患者分为试验组和对照组。创面均为皮肤软组织缺损伴腓骨长短肌腱外露，皮肤软组织缺损面积10.0 cm×1.2 cm～15.0 cm×3.5 cm。术前两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 试验组行清创，VSD护创，创面新鲜，感染控制后行皮瓣修复创面；对照组只是清创待创面新鲜行皮瓣修复。患者麻醉成功生效后，取仰卧位，常规消毒铺无菌巾，先用生理盐水、碘伏、H2O2冲洗伤口，彻底清除创面失活的软组织及炎性肉芽组织，形成相对新鲜的创面。小腿内侧胫后动脉远端蒂穿支皮瓣逆行修复创面。皮瓣设计如下。点：结合术前彩超穿支定位，以内踝尖上5～7 cm区域穿支穿出点为皮瓣旋转点；线：以内踝后缘顶点至胫骨内侧髁的连线为轴线；面：以深筋膜浅层为解剖平面，面积根据皮肤厚薄，切取皮瓣较创面大于10%～15%；皮瓣解剖：先做皮瓣后侧切口，在深筋膜浅层解剖皮瓣，保留3.0～4.0 cm宽的深筋膜，自腓肠肌内侧缘表面向前分离，找出术前定位的穿支血管，选取血管口径较粗的穿支穿出点作为皮瓣旋转点，调整皮瓣，切取皮瓣时将切取的肌肉组织和深筋膜缝合固定，解剖到进入皮瓣的胫后动脉穿支后，切开皮瓣前缘，同样方法解剖皮瓣，不切取大隐静脉和隐神经，皮瓣完全游离只有穿支相连后，保留最低位的穿支，以血管夹暂时夹闭其余穿支，松止血带，观察皮缘渗血情况，如渗血活跃，血运良好可切断结扎其他穿支血管，逆行岛状胫后动脉穿支蒂皮瓣移位修复创面，皮瓣移位时血管蒂旋转点在内踝上5 cm处，然后直接切开皮肤，血管蒂防旋转180°。通过明道将皮瓣移到受区覆盖于创面，间断缝合，皮瓣下放置橡皮片引流，皮瓣蒂部走行区域切开采用明道转移，防止蒂部卡压。小腿中段切取胫后动脉穿支皮瓣宽度小于5～7 cm时，特别是以小腿近段为供区，老年患者，及小腿肌肉不发达、小腿比较松弛者可直接闭合，如果不能闭合者同侧大腿内侧取刃厚皮片植皮打包。

1.2.2 术后处理 术后皮瓣下放置引流24～48 h，下肢垫软垫并将下肢抬高20～30 cm，细菌培养加药敏使用敏感抗生素3～5 d，根据皮瓣微循环情况适当选用解痉药物或抗凝药物改善皮瓣微循环，如果皮瓣明显淤肿，可间断拆除部分缝线。

1.2.3 观察指标 根据英国医学研究会(BMRC)提出的感觉功能评定标准，感觉功能分5级，S0～S4。评价术后功能分级。观察两组外观，比较两组踝关节功能评分(kofoed评分)和平均住院时间。

2 结 果

2.1 随访结果 本组20例胫后动脉穿支皮瓣全部成活，供区愈合良好。随访6～18个月，18例皮瓣外形满意，无局限性臃肿，色泽与受区近似，质地柔软，弹性好，无骨髓炎及窦道形成，足部感觉恢复良好。其中2例有不同程度臃肿，经二期去脂整形后与周围组织平齐。术后可负重行走且无疼痛。术后6个月，对随访的患者进行感觉功能评定，20例患者皮瓣均恢复S3级及以上感觉。其中试验组kofoed评分为(95.0±5.6)分，住院时间为(14.0±4.4)d;对照组2例皮瓣边缘部分坏死，创口轻度感染，皮瓣不同程度臃肿，kofoed评分为(86.0±4.7)分,平均住院时间为(26.0±4.8)d。

2.2 典型病例 70岁男性患者，因创伤致右小腿后外侧软组织缺损1年。查体：右小腿后外侧有12.0 cm×10.0 cm软组织缺损创面并腓骨长短肌腱外露，创面有较多的炎性肉芽组织(图A)。因后外侧也有损伤，不适宜用其他皮瓣修复，故按照上述方法切取携带腓肠肌的内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣修复肌腱外露创面。供区取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。术后顺利，皮瓣和植皮完全成活。随访6个月，供区愈合良好，踝关节未见明显功能障碍，受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好，取得满意的效果，见图1。

A：受伤1年后；B：术前；C：手术时；D：术后6个月。

图1 典型病例伤口外观图

3 讨 论

3.1 小腿部腓骨长短肌腱外露及软组织缺损修复方法的选择 靠踝部的软组织覆盖薄、血供表浅，骨性结构比较复杂，严重的创伤多引起开放性损伤。由于该部位的组织缺乏弹性和缓冲性的特点，缺损的创面难于直接缝合，也不能用植皮等方法来处理，如果勉强缝合，可能造成组织进一步的缺血和坏死，该处高能量的损伤易导致肌腱或者骨头外露，因而多需要应用皮瓣进行修复。显微外科的发展，为临床施行皮瓣创造了很多有利的条件，并取得了很好的效果，皮瓣的选择主要根据组织缺损的程度及功能的要求来确定。有研究提出的先简后繁，就近不就远，损伤小，成活率高，缺多少补多少，尽可能恢复功能的原则。本组因患者年老，采用胫后动脉穿支皮瓣特别是下1/3的穿支血管多，且口径相对粗，位于内踝上5～7 cm处，不容易栓塞，皮瓣成活率提高[1-2]。

3.2 本术式的解剖学基础 胫后动脉发出2～7支肌间隙穿支，平均外径为1.0～2.2 cm，分布于胫骨粗隆和内踝最突出点之间，经比目鱼肌与趾长屈肌腱之间穿出小腿内侧，这些穿支穿出深筋膜后进入脂肪层，形成上、下行支或呈树枝状分布，于邻近的其他穿支的分支相互之吻合，进入皮下后形成真皮下血管网，营养皮肤。肌间隔穿血管形成的深筋膜血管丛及其与隐神经和大隐静脉营养血管丛的纵向链式吻合，构成了胫后动脉穿支皮瓣可切取较长血管的解剖学基础[3-5]。

3.3 胫后动脉穿支皮瓣的优缺点 文质君等[6]指出，小腿内侧逆行筋膜皮瓣的供皮区域血管恒定，每条穿支动脉均有2条静脉伴行，并回流至胫后静脉。从而保证了转移后皮瓣的血供及静脉回流，增加皮瓣成活的概率，为胫后动脉穿支皮瓣的临床应用提供了解剖学依据，并在临床上应用了7例，取得了良好的手术效果。本研究通过了20例患者的修复，笔者体会到该皮瓣具有以下的优点：(1)皮瓣血管蒂的解剖位置相对恒定，手术操作较容易。(2)不损伤胫后动脉主干血管，不影响小腿及足部的血运。(3)皮瓣可设计成形状多样的皮瓣应用。(4)皮瓣可以带上小腿皮神经，有穿支血管和神经营养血管双重供血，皮瓣可切取面积大；隐神经与受区的腓肠神经或者腓浅神经吻合，形成感觉皮瓣。(5)供区相对隐蔽，不影响外观。(6)无需吻合血管，可缩短手术时间，减少血管痉挛的发生率。(7)根据创面就近修复的原则，小腿皮肤和创面受区皮肤颜色和质地比较接近，修复后局部外观比较相似。临床上在应用过程中也发现一些缺点：(1)大多数患者供区所取皮瓣面积较大，常常游离皮片植皮，无法直接缝合。(2)部分肥胖的患者皮瓣较为臃肿，需2期去脂整形处理，才与周围组织相平[7-8]。

3.4 手术中应注意的事项 为了确保修复手术的成功，获得满意的临床疗效，笔者认为在手术中应注意以下几个方面：(1)手术时根据术前超声多普勒血流探测仪探得的胫后动脉内踝上穿支的定位，设计好皮瓣。如果术中发现穿支解剖位置过高，影响皮瓣逆行旋转的，或者穿支细小，皮瓣旋转后影响血供的，应考虑选择其他方法修复；(2)皮瓣蒂部在术中修正皮瓣设计时就应做周详的考虑，切取时的蒂部可保留2.0 cm皮肤蒂及保留3.0～4.0 cm宽的皮下筋膜蒂，保证皮瓣的血供，使皮瓣转移后蒂部处于无张力的状态，特别在供区植皮打包加压时要防止压迫皮瓣的蒂部，避免妨碍到转移皮瓣的供血及回流；对于需要增大皮瓣时，建议术者宁可延长切口，切不可强力牵拉皮瓣，否则会影响皮瓣血运；术中间断缝合皮瓣边缘，针距应宽一点，缝线打结不可拉得太紧；远端的小静脉可不结扎，有利于血液的回流。(3)为避免所移植皮瓣静脉淤血性肿胀，术中要在蒂部结扎大隐静脉，防止足部的血液通过肌间隙穿支的伴行静脉回流入皮瓣，以利于皮瓣的成活。(4)针对一些需要皮瓣旋转弧度较大的病例，在术中采取切断皮肤而仅保留一支较粗大的皮支和筋膜组织为蒂，从而增加了皮瓣的旋转角度，可以满足向远端转移修复的组织缺损[9-14]。(5)携带肌肉组织时，尽可能携带腓肠内侧动脉穿支，避免损伤肌肉和皮肤之间的筋膜。

胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣可切取面积大，可以修复足踝部大部分创面及较大面积创面，携带腓肠肌可有效填塞骨外露及软组织缺损，避免术后窦道或者腔隙的形成，且皮瓣质地外观与受区相近，如果要促进术后皮瓣感觉恢复，尚需作隐神经与受区的皮下神经或者腓肠神经吻合，这需作进一步的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.032

广东省医学科学技术研究(A2015510)；佛山市十三五医学重点专科和特色专科建设(FSZDZK135059)。 作者简介：刘伟(1979-)，副主任医师，硕士，主要从事创伤、关节修复重建方面研究。

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1671-8348(2017)15-2113-03

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2017-01-08)