多靶点综合治疗脑梗死后延髓性麻痹疗效观察

张小红

安阳地区医院中医科，河南 安阳 455000

·诊治研究·

多靶点综合治疗脑梗死后延髓性麻痹疗效观察

张小红

安阳地区医院中医科，河南 安阳 455000

目的 探讨多靶点综合治疗脑梗死后延髓性麻痹患者的疗效。方法 选择我科2014-03—2016-04收治的脑梗死延髓性麻痹患者196例，随机分为对照组、康复组、中药组、康复加中药组，于治疗前与治疗后30 d参照藤氏吞咽障碍7级评价法进行评分测定。结果 治疗后各组吞咽障碍评分均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；中药组疗效优于康复组，康复加中药组疗效均优于其余3组。结论 多靶点综合治疗脑梗死后延髓性麻痹患者疗效显著，值得临床推广应用。

多靶点综合治疗；脑梗死；延髓性麻痹

脑梗死是一种常见的神经系统多发病，占脑卒中的60%～80%，是脑卒中的常见类型[1]。脑梗死多见于老年人，具有发病率高、起病急、并发症多、致残率高和病死率高等特点，吞咽困难、饮水呛咳和构音障碍称为延髓性麻痹，延髓性麻痹是脑梗死最常见的并发症之一，危害极大，不但影响进食与营养，且常导致患者出现误吸而患吸入性肺炎，严重者窒息死亡。延髓性麻痹也是脑梗死治疗的难点，临床上尚无特效治疗方法，单纯的药物治疗效果不尽人意。本研究旨在探讨多靶点综合治疗对脑梗死合并延髓性麻痹治疗效果，以期为脑梗死合并延髓性麻痹患者提供一种有效的治疗方法。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2014-03—2016-04于我科诊治的196例脑梗死合并延髓性麻痹患者为研究对象，男104例，女92例；病程3～10(5.6±2.3)d；年龄39～74 (64.6±1.9)岁。所有研究对象均经影像学检查确诊，诊断符合第4届全国脑血管病会议相关标准。所有患者及家属均积极配合本次试验并签署知情同意书。随机分为对照组、康复组、中药组、康复加中药组。对照组46例严格按中国脑血管病治疗指南要求行抗血小板、降脂、改善脑代谢等治疗，男25例，女21例；病程3～10(5.3±2.1)d；年龄38～72(63.5±1.8)岁。康复组50例在抗血小板、降脂、改善脑代谢等治疗基础上加用神经电刺激康复治疗，男28例，女22例；病程3～8(5.3±2.1)d；年龄39～71(62.5±1.9)岁。中药组50例在抗血小板、降脂、改善脑代谢等治疗基础上加用中药血府逐瘀汤加减治疗，男31例，女19例；病程4～9(5.4±2.1)d；年龄39～70(63.5±1.7)岁。康复加中药组50例在抗血小板、降脂、改善脑代谢等治疗基础上加用神经电刺激康复治疗与中药血府逐瘀汤加减治疗，男33例，女17例；病程3～8(5.1±2.5)d；年龄40～73 (61.5±1.9)岁。4组病程、性别、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 神经电刺激治疗：康复治疗的患者均在病情稳定后即进行主动与被动康复治疗。被动康复治疗选用Vocastim-master吞咽功能治疗仪(德国菲茨曼公司生产)进行吞咽功能治疗。先用方波和三角形电流刺激颈部肌群，分别测定出肌肉收缩的阈值，两者之比即为适应系数，此系数可反映出肌肉的功能状态(正常、轻度失神经及完全失神经)。口咽期吞咽困难的患者，将大电极板放置于两侧面颊，咽期吞咽障碍的患者，以三角波刺激喉两侧吞咽肌群，辅助电极置于颈后第7颈椎处，刺激电极为点状电极，置于双侧下颌下三角处，刺激时间3～4 s，间歇5～6 s，电流强度以患者适应并能见到有吞咽动作为最佳。刺激同时嘱患者做吞咽动作，并根据吞咽功能改善情况逐步调整食物的质与量。30 min/次，1次/d，10 d为1个疗程。主动康复治疗：根据患者病情，损伤严重的病人发短元音、鼻音；中等损伤者发软元音，训练胸腔音域，咳嗽；轻度损伤者发爆破音，跨音域训练，以缓解咽喉部麻痹，强化言语功能。

1．2．2 中药治疗：应用血府逐瘀汤加减，中药方剂为：当归、生地各9 g，桃仁12 g，红花9 g，枳壳、赤芍各6 g，柴胡3 g，甘草3 g，桔梗4.5 g，川芎4.5 g，牛膝10 g。1．3 评定方法 参照藤氏吞咽障碍7级评价法[2]，由专人负责记录患者每日的进食情况：进食所需时间、是否存在呛咳及误吸、进食量及种类等，分别在患者治疗前与治疗后30 d进行评分测定，依据评分结果判断患者吞咽障碍改变的程度。痊愈：提高到7级，总积分达9～10分；显效：提高3～5级，但未到7级，积分增加6～8分；有效：提高1～2级，但未到7级，积分增加3～5分；无效：吞咽功能无变化，积分增加≤2分。

2 结果

2．1 4组临床疗效比较 中药组疗效优于康复组(χ2=4.842，P=0.028)，康复加中药组疗效优于对照组(χ2=26.036，P<0.001)、康复组(χ2=20.167，P<0.001)、中药组(χ2=5.877，P=0.015)。见表1。

表1 4组临床疗效比较 (n)

2．2 4组治疗前后吞咽障碍评分比较 治疗后各组吞咽障碍评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组治疗前后吞咽障碍评分比较±s，分)

3 讨论

正常的吞咽动作是指食物从口腔进入到胃内的整个过程，吞咽障碍是指不能够将食物由口腔送入到胃内，吞咽障碍是脑卒中患者常见的症状之一，其发生率为22%～65%，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息及脱水、营养不良，卒中后误吸可能与进展为肺炎的高危性有关[3]。吞咽障碍治疗的最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立地摄取食物。目前，吞咽障碍的治疗尚无有效的西药，主要是康复治疗、针灸中药等中医疗法。卒中康复治疗是经循征医学证实的降低卒中致残率的最有效方法，卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念[4]，所以，本研究中患者的康复治疗在疾病稳定后即刻应用吞咽功能治疗仪进行神经电刺激康复治疗，与对照组比较，康复治疗组治疗效果明显。

脑梗死后的吞咽功能障碍还可以造成患者抑郁、焦虑，严重影响患者的生活质量[5]，治疗难度大、时间长、后遗症状多，由此，患者可能产生抑郁、焦虑情绪。脑卒中后吞咽障碍属中医“中风舌本病”、“喉痹”、“喉喑”、“舌喑”等范畴。病症在咽喉，病位在大脑，病机为本虚标实，本虚以气虚为主，标实以血瘀、风、痰为主，治疗上多以补虚、祛瘀、熄风、化痰等立法。其治疗常用方药依据病机立法，包括：(1)补虚：如补肾解语汤、培土益髓汤等；(2)祛瘀：补阳还五汤、通窍活血汤、加味会厌逐瘀汤、半夏厚朴汤等[6]。血府逐瘀汤方中桃仁、红花、赤芍、川芎、怀牛膝、当归能活血化瘀，同时怀牛膝又能祛痕通经引血下行，当归又能补血养血，配合生地凉血清热使瘀去而不伤正，方中又佐柴胡、枳壳以疏肝理气，桔梗开宣肺气为诸药之舟揖，能载药于胸中血府，桔梗与枳壳相配又能调理胸中气机升降，诸气药旨在气通血活，全方共奏活血化瘀、行气止痛之效，治疗胸中血府血瘀证[7]。本文结果发现，血府逐瘀汤加减治疗卒中后的吞咽困难，达到活血祛瘀，行气止痛，效果明显。

脑梗死后的延髓性麻痹，主要影响发音、吞咽肌肉功能，不像肢体瘫痪的康复治疗效果好，因此，单一治疗往往达不到有效的治疗目的。脑梗死后患者的中枢神经有可塑性基础和一定的重组能力，是康复治疗发挥治疗效果的生理和病理基础，也是神经肌肉电刺激治疗仪在进行电刺激治疗的理论基础[8]。研究发现，神经电刺激在一定强度的电流下由刺激程序而引起的咽部肌肉收缩，诱发自主吞咽，最终恢复被刺激肌肉功能，达到脑神经功能重建，结合中药血府逐瘀汤加减治疗达到活血祛瘀，行气止痛，疗效更好。总之，多靶点综合治疗可以作为治疗脑梗死后延髓性麻痹的有效方法之一，值得临床推广应用。

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(收稿2016-11-28)

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1673-5110(2017)12-0072-02