有创—无创呼吸机序贯治疗在慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭患者中的临床效果

黄冠宇++苏民++江勇++邓明汉+++邓洁++覃秋乙++黄力

[摘要]目的 观察有创-无创呼吸机序贯治疗在慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并急性呼吸衰竭中的临床效果。方法 选取我院2014年1月～2016年10月收治的78例COPD合并急性呼吸衰竭患者，将患者采用随机数字表法分为两组，每组39例。对照组患者进行常规有创通气治疗，观察组患者进行有创-无创呼吸机序贯治疗。比较两组患者的临床效果。结果 观察组患者的有创通气时间、通气治疗总体耗时、入住ICU时间为（5.2±1.5）、（11.8±2.4）、（11±2）d，明显短于对照组[（15.5±4.0）、（14.0±5.0）、（16±4）d]（P<0.05）；观察组患者的再插管率为7.7%，VAP发生率为5.1%，明显低于对照组的25.6%、23.1%（P<0.05）。结论 在慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭患者中应用有创-无创呼吸机序贯治疗安全有效，值得推广。

[关键词]有创-无创呼吸机序贯治疗；慢性阻塞性肺疾病；急性呼吸衰竭；临床效果

[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（b）-0042-03

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of invasive and non-invasive ventilation sequential therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with acute respiratory failure.Methods 78 cases with COPD complicated with acute respiratory failure treated in our hospital from January 2014 to October 2016 were selected and they were divided into the two groups according to the random number table method and there were 39 cases in each group.The patients in the control group were given the routine invasive ventilation treatment，while the patients in the observation group were given invasive and non-invasive ventilation sequential therapy.The clinical effect were compared between the two groups.Results The duration of invasive ventilation，overall time of ventilation treatment and ICU stay time [（5.2±1.5），（11.8±2.4），（11±2）d respectively] in patients of observation group obviously were shorter than those of control group [（15.5±4.0），（14.0±5.0），（16±4）d] （P<0.05） and the re-intubation rate was 7.7%，the incidence of VAP was 5.1% in the patients of observation group were obviously lower than those of control group （25.6%，23.1%） （P < 0.05）.Conclusion Invasive and non-invasive ventilation sequential therapy in patients with COPD complicated with acute respiratory failure is safe and effective，and it is worthy of promotion，in patients with chronic obstructive pulmonary disease in patients with acute respiratory failure in the application of noninvasive ventilator sequential treatment Treatment is safe and effective， worthy of promotion

[Key words]Invasive and non-invasive ventilation sequential therapy；Chronic obstructive pulmonary disease；Acute respiratory failure；Clinical effect

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）多見于老年人，患者常伴急性呼吸衰竭，临床上通常采用机械通气治疗[1]。经临床实践发现，部分患者会时常产生呼吸机依赖，撤机失败率较高[2]。近年来，在治疗急性呼吸衰竭时应用有创-无创呼吸机序贯治疗的效果良好，为撤机操作提供了全新思路。本文以78例COPD合并急性呼吸衰竭患者为研究对象，观察有创-无创呼吸机序贯治疗在COPD合并急性呼吸衰竭中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，并征得患者知情同意。选取2014年1月～2016年10月在我院接受治疗的78例COPD合并急性呼吸衰竭患者，全部患者均符合诊断标准，排除合并其他中枢神经疾病、心源性休克、严重心律失常、严重电解质紊乱、近期行消化道手术者。COPD患者因支气管、肺部感染导致急性加重，合并急性呼吸衰竭，部分患者伴有意识障碍，需要进行通气治疗。以随机数字表法进行分组。对照组39例，男22例，女17例，年龄在52～79岁，平均（65.8±8.5）岁。观察组39例，男21例，女18例，年龄在52～80岁，平均（66.0±8.5）岁。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均予以常规治疗，包括纠正患者的水、电解质紊乱，充分引流痰液等。

对照组患者常规进行气管插管和机械通气，设置模式为SIMV+PSV+PEEP，依据患者的耐受情况和通气状态调整呼吸机参数，行营养支持、抗感染等综合治疗。患者出现PIC窗后，维持原通气模式进行机械通气，必要时对患者行气管切开处理，好转后逐渐降低SIMV、PSV水平指导脱机拔管。

观察组患者行有创-无创呼吸机序贯治疗，常规气管插管和综合治疗，患者出现PIC窗后，采用BiPAP取代气管插管，设置IPAP为12～18 cmH2O、EPAP为4～8 cmH2O，好转后逐渐降低压力水平直至脱机[3-4]。

PIC窗[5]：①体温≤37℃；②WBC为（4～10）×109/L，N<75.6%，呼吸频率<25次/min，气道内分泌物<20 ml/d，自主排痰、咳嗽能力恢复，血流动力学稳定；③X线提示肺部感染灶得以控制；④撤机前患者动脉血气恢复到稳定期水平[6]。

1.3 观察指标

①记录两组的有创通气时间、通气治疗总体耗时、入住ICU病房时间。②记录两组患者的VAP发生率、再插管率（1周内）[7]。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗时间的比较

观察组患者的有创通气时间、通气治疗总体耗时、入住ICU时间明显短于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者再插管率、VAP发生率的比较

观察组患者的再插管率和VAP发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

COPD合并急性呼吸衰竭患者存在严重肺部感染，分泌物增多，部分患者合并中枢神经系统抑制急需进行机械通气[8]。早期进行有创通气能够解决通气障碍，且能够通过人工气道引流气道分泌物，起到缓解呼吸肌疲劳、有效的呼吸支持的作用。然而，有创通气所使用的气管导管会使细菌沿着气管-支气管树潜入，并沉积到患者肺泡，加上气道给药和呼吸机管道的污染，会显著增高VAP发生率，继而加重病情或者导致病情反复，因此，在确保患者病情稳定的基础下，缩短气管插管有创通气时间是十分必要的[9]。

有创-无创呼吸机序贯治疗就是基于这种理念而诞生的通气治疗方法。在患者有创通气后病情恢复稳定，但尚未达撤机标准前，以BiPAP取代气管插管，逐步实现撤机，从而有效缩短有创通气时间、降低患者的VAP发生率[10-12]。有创-无创呼吸机序贯治疗的关键在于把握有创-无创呼吸机的切换点，本组患者因支气管、肺部感染导致急性加重，因此，研究选择PCI窗为切换点，当患者出现PIC窗后，拔管予以面罩BiPAP支持通气。

本研究结果显示，观察组患者的有创通气时间、通气治疗总耗时、入住ICU时间均明显缩短，与潘慧明等[13-15]报道的结论相似，提示这种治疗方式能够有效缩短气管插管时间、入住ICU的时间，进而降低患者的医疗费用，减轻其家庭经济负担。此外，观察组的再插管率为7.7%，VAP发生率为5.1%，均明显低于对照组，其原因可能为以下两方面：①无创机械通气方式可有效缓解呼吸机疲劳，增强患者咳痰等气道自洁能力[16]。②无创方式无需建立人工气道，患者可以经口禁食，避免鼻饲流质引起误吸[17]，同时保留气道自我保护能力，避免声门下间隙，口咽部寄居细菌误吸。VAP患病率降低，对缩短机械通气时间、ICU住院时间和患者的总住院时间具有积极意义，进而能够有效降低患者的住院费用，降低其家庭的经济负担和心理负担[18]，表明有创-无创呼吸机序贯治疗能够在缩短治疗时间的同时实现有效的呼吸支持，是一种安全、可靠的序贯脱机方法。

值得一提的是，在对患者进行有创-无创呼吸机序贯治疗时，为了确保治疗的安全性和有效性，应当配合合理的护理干预措施，包括指导患者保持人机呼吸同步，妥善固定导管，防治非计划性拔管的发生。对于意识清醒的患者，护士应耐心、认真地对其解释通气治疗目的和大致步骤，缓解患者的心理压力，提高其依从性。对于建立人工气道后出现烦躁不安的患者，应当进行适当约束，必要时可以遵照医嘱应用镇静剂，同时需要重視进行气道湿化护理，具体程度需要依据痰的性质决定。护士还需要重视治疗期间向患者提供合理的营养支持，确保患者具有良好的营养状态，进而为疾病的治疗创造条件。

综上所述，在COPD合并急性呼吸衰竭患者中应用有创-无创呼吸机序贯治疗安全有效，值得推广。

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（收稿日期：2017-03-27 本文編辑：许俊琴）