手术结合全程康复治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ°骨折疗效分析

张 广 周 敏 肖爱国 丁 成 王张伟

手术结合全程康复治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ°骨折疗效分析

张 广 周 敏 肖爱国 丁 成 王张伟

目的 探讨手术治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ°骨折固定方法的优点及全程康复治疗的意义。方法 采用内踝前侧弧形切口及外踝直切口，行空心钉及腓骨远端钢板内固定，结合全程康复治疗技术，治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ°骨折79例。结果 所有患者均获得随访，随访时间12~18个月，平均14.5个月。按美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分量表进行评定：优57例（72%），良18例（23%），一般4例（5%），差0例，总优良率95%。结论 采用可靠的手术方式，可以最大限度的恢复踝关节的解剖结构，使骨折得到坚强固定，同时结合不同阶段，不同方法，贯穿全程的康复治疗，最终可以取得满意的治疗效果。

踝关节 骨折 固定 康复治疗

踝关节是人体承重最大的关节之一，其功能上有既稳定又灵活的特点，因此踝关节骨折成为最常见的骨折类型之一。根据Lauge-Hansen分型［1］，旋后外旋型骨折是踝关节骨折在临床中最常见的骨折类型［2］。踝关节骨折累及关节面，又因其在功能上固有的特点，使踝关节骨折功能恢复相对困难。若骨折复位不良或关节不够灵活，均可引发严重的关节功能障碍。因此，踝关节解剖复位坚强固定及贯穿全程的康复治疗，成为治疗成功的关键。作者应用切开复位空心钉、腓骨远端钢板内固定，结合全程康复技术，治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ°骨折79例，获得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年12月至2016年12月本院踝关节旋后外旋型Ⅳ°骨折79例，均为闭合骨折，男49例，女30例；年龄20~68岁，平均年龄41岁。左踝31例、右踝48例。致伤原因均为扭伤。术前均行踝关节正侧位摄片及CT扫描。按照Lauge-Hansen分型均为Ⅳ°。术前采用局部冰敷，配合超声波治疗促进组织修复。根据不同情况，术前给予患者跟骨牵引或支具固定。受伤至手术时间2h~18d，平均8.5d。

1.2 方法 （1） 切口显露：患者取仰卧位，采用硬膜外或全身麻醉，患肢上气压止血带。①取内踝前侧弧形切口，暴露前踝和内踝（注意保护大隐静脉和隐神经），下翻内踝，通过内踝骨折端检视后踝。②做踝关节后外侧入路［3］（gatellier和chastang的后外侧入路），显露腓骨骨折，将下胫腓前后韧带切断，以跟腓与距腓韧带为轴，将外踝骨折远端向下翻开，显露后踝骨折，通过外踝检视后踝。（2）骨折的复位与固定：①透过切开的内、外踝直视下复位后踝，并用点式复位钳维持，用2~3根克氏针透过前踝，前后位临时固定后踝骨折块，以后逐一用长度适宜的空心螺钉前后位拧入替代克氏针。②复位外踝，用腓骨远端钢板固定外踝骨折段。下胫腓关节不用螺钉固定。③复位内踝并用点式复位钳维持，用2根克氏针临时固定，以后用长度适宜的空心螺钉替代克氏针。见图1。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，棉垫加压包扎，结合局部冰敷，予以支具踝关节中立位固定，早期进行上下肢肌力训练，白天取下支具进行关节活动度训练，夜晚佩戴支具避免跟腱挛缩［4］。激光照射伤口促进愈合，应用抗生素24h，视具体情况，术后12h开始抗凝治疗，使用经皮神经电刺激减轻疼痛促进骨折愈合，酌情给予药物镇痛，使其尽早离床，扶拐不负重行走，术后2周拆线，8周内禁止负重。术后10~12周，摄X线片证实骨折愈合，开始完全负重。

图1 踝关节旋后外旋型Ⅳ°骨折术前、术中X线片

1.4 观察指标 根据美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分量表进行评定，优：90~100分；良：75~89分；一般：50~74分；差：<50分。

2 结果

本组患者均获得随访，随访12~18个月，平均14.5个月，79例骨折均愈合，愈合时间10~15周，平均12周。有5例切口延迟愈合，经常规换药治疗后，1例切口于术后1个月内愈合。其中3例行走时踝关节有不同程度不适表现，无骨折不愈合和畸形愈合现象。根据AOFAS踝-后足评分量表［5］评定：优：57例（72%），良：18例（23%），一般：4例（5%），差：0例。总优良率95%。

3 讨论

本组对骨折端暴露的顺序是：内踝→外踝→后踝；固定顺序是：后踝→外踝→内踝。先通过内、外踝切口直视下解剖复位后踝，由前踝向后踝方向，用空心钉固定后踝骨折块，这样不仅可以更容易使后踝骨折块获得解剖复位和稳定的固定，亦可有效降低创伤性关节炎的发生率，明显改善治疗结果［6］，同时方便骨折愈合后从前踝直接取出内固定螺丝，减少拆内固定造成的二次创伤。踝关节的稳定性是通过三个结构维持：（1）内侧结构（内踝、距骨内侧面及三角韧带复合体）。（2）外侧结构（腓骨远端、距骨外侧面及外侧韧带复合体）。（3）下胫腓联合（胫腓骨骨间膜和下胫腓韧带），当踝环两个结构稳定恢复时，踝关节就可处于稳定状态［7］，因踝关节内侧结构、跟腓与距腓韧带具有完整性及骨间膜的相对完整性，作者认为，踝关节处于稳定状态，因此下胫腓前后韧带不予修复，而待其自然瘢痕愈合，从而简化手术过程，缩短手术时间。内踝前侧弧形切口，有利于暴露观察踝穴前内侧骨质有无压缩，有利于更精确的恢复踝穴的解剖结构，复位固定内踝不再赘述。

旋后外旋型Ⅳ°骨折软组织损伤极为严重，本组5例切口延迟愈合，其中 3例行走时踝关节有不同程度不适表现，相关影像学检查未见骨性结构包括踝关节间隙及周围韧带明显异常改变。但经体格检查发现3例均有踝关节背伸受限，考虑为不同程度的跟腱挛缩所致。针对既往围手术期相关情况分析，作者认为应注意：（1）控制水肿：抬高患肢，早期进行物理治疗如局部冰敷、自粘绷带压力治疗，超声波促进组织修复。（2）减轻疼痛：经皮神经电刺激或低频脉冲电治疗。（3）防止并发症：激光治疗促进切口愈合，小腿肌群等长收缩结合下肢气压治疗［8］等措施，预防深静脉血栓及废用性肌肉萎缩，支具功能位固定防止跟腱挛缩。（4）整体康复治疗：进行上下肢肌力训练，关节活动度训练，转移训练及日常生活活动能力训练［9］。作者认为全程康复治疗，具有重要价值，对其内涵的认识应提高到一个新的高度。

综上所述，坚强内固定，能最大限度恢复踝关节的解剖结构，贯穿全程的康复治疗，能使踝关节恢复最佳的功能，二者结合对于踝关节旋后外旋型Ⅳ°骨折有重要意义。

［1］ Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle:analytic historic survey as basis of new rxperimental roentgenologic and clinical investigations. Arch Surg, 1948,56(3):259.

［2］ 王亦璁,主编.骨与关节结损伤.第三版.北京:人民卫生出版社,2001:1102.

［3］ Canale ST,Beat JH.王岩,陈继营,周勇刚,主译.坎贝尔骨科手术学.第12版.北京:人民军医出版社,2013:29.

［4］ Lehtonen H,Jarvinen TL,Honkonen S,et al. Use of a cast compared with a functional ankle brace after operative treatment of an ankle fractarc. A prospective, randomized study. J Bone Joint Sut Arn, 2003, 85(2): 205-2l1.

［5］ Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

［6］ 王飞,韩明涛,谭振华.前内侧入路治疗后踝骨折80例.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):81-82.

［7］ 沈超,付备刚,傅跃龙,等.不稳定性踝部骨折的手术治疗分析.实用骨科杂志,2013,19(9):796-799.

［8］ Caschman J, Blagg S, Bishay M.The efficacy of the A-V Impulse system in the treatment of posttraumatic swelling following ankle fracture: a prospective randomized controlled study. J Qrthop Trauma, 2004,18(9): 596-601.

［9］ Obuchi S,Kojima M,Arai T,et al.Effects of a motor function improvement program on alleviation of knee osteoarthritis. Nihon RnenIgakkai Zasshi,2010,47(6):611-666.

Objective To investigate advantages in patients who underwent surgical treatment of supination external rotation stage IV ankle fracture and the meaning of whole process rehabilitation therapy. Methods 79 patients with supination external rotation stage IV treated with surgery and whole process rehabilitation therapy were investigated. During surgery， a curved incision was made in the medial malleolus side combined with a straight incision of lateral malleolus. The fractures were fi xated by hollow screws in medical side and distal fi bula plate in lateral side. Results All cases were followed up. The follow-up time ranged from 12 to 18 months， and the average time was 14.5 months. Postoperative function were evaluated by the American Orthopedic Foot and Ankle Society- ankle and hindfoot score （AOFAS-AH）： excellent 57 cases （72%）， good 18 cases （23%），normal 4 cases （5%）， bad 0 case. The total excellent and good rate was 95%. Conclusion Ankle fracture can be fi xated strongly and recovered anatomy maximally by reliable surgical treatment. Satisfactory therapeutic effect can be obtained by treating combining with the different stages，different methods， whole process rehabilitation therapy.

Ankle joint Fracture Fixation Rehabilitation therapy

311100 杭州余杭骨科医院