两种方法治疗后踝骨折的三踝骨折病例的疗效分析

许 桦 毕大卫 俞华军 张晓文

两种方法治疗后踝骨折的三踝骨折病例的疗效分析

许 桦 毕大卫 俞华军 张晓文

目的 探讨经皮前方螺钉内固定及后外侧入路内固定后踝骨折治疗三踝骨折的方法及疗效对比。方法 2012年1月至2016年12月共收治三踝骨折患者43例，男23例，女20例，年龄18~62岁，平均年龄36岁。所有患者根据骨折类型分为A（经皮前方螺钉内固定）、B组（后外侧入路暴露后踝骨折并内固定），术后随访评估患者骨折愈合情况及踝关节功能情况。结果 两组患者骨折均得到愈合，骨折复位情况B组优于A组，短期随访踝关节功能无明显差异。结论 经皮前方螺钉内固定及后外侧入路内固定后踝骨折均是治疗三踝骨折的有效方法，术者可根据个人经验、骨折类型选择合适的手术方式。

后踝 三踝 骨折 两种方法 治疗

踝关节是人体的主要负重关节之一，约占全身骨折的3.9%。累及后踝的三踝骨折约占所有踝关节骨折的14%~44%［1-2］。目前，临床上对后踝骨折手术治疗的重要性及必要性已认识一致［3］。在治疗方式上，国内存在2种主流方案：即复位后经皮由前向后螺钉固定及后外侧入路直接暴露骨折部位并予螺钉或钢板螺钉内固定。2012年1月至2016年12月本院骨科共收治采用上述两种方法治疗患者43例，均取得良好疗效，现报道分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究共纳入43例，男23例，女20例；年龄18~62岁，平均年龄36岁。致伤原因：扭伤18例，摔伤15例，运动伤4例，撞击伤5例，坠落伤1例。骨折按照AO分型：44A型8例，44B型29例，44C型6例；按照Lauge-Hansen分型：旋后外旋型23例，旋后内收型3例，旋前外旋型10例，旋前外展型7例；根据Haraguchi等［4］CT分型，I型：后踝骨折线累及内踝，为两块骨折块，本组24例（55.8%，24/43）；II型：后踝骨折线累及内踝，为一连续完整骨折块，本组12例（27.9%，12/43）；III型后踝骨折线累及内踝骨折块，为>2块骨折块或骨折块较粉碎，本组7例（16.3%，7/43）。受伤至就诊时间1~122h，平均13h。后踝骨折块由前向后固定25例；后踝骨折块由后向前固定18例。病例纳入标准：（1）临床和影像学明确诊断为三踝关节骨折者。（2）行切开复位内固定手术者（术中固定了后踝骨折块）。（3）临床随访资料完整者。病例排除标准：（1）开放性骨折。（2）伴有严重免疫系统疾病，恶性肿瘤，或者身体状况无法耐受手术者。

1.2 治疗方法 所有手术均在蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉下由同一组医生完成。复位固定的顺序为先固定外踝，后固定后踝，再固定内踝或三角韧带，最后稳定下胫腓联合。术前仔细分析CT三维重建及横断面，如骨折粉碎或骨折线处有碎骨块（对应Haraguchi III型），则直接采取B组方案后外侧入路钢板或螺钉内固定。患者取俯卧位，此时腓骨切口靠后以利于显露后踝骨块，复位固定好腓骨骨折后，再暴露后踝骨折。解剖复位后由后向前钢板（管型钢板或斜T形钢板）螺钉或单纯螺钉固定（见图1）。对于骨折移位较轻或骨折块较少的病例，术前评估可由前向后固定后踝骨折块者，则取仰卧位A组方案手术。一般在外踝固定后背伸踝关节，闭合手法复位后踝骨折块。克氏针经皮临时固定，C型臂X线机透视检查，复位成功后用直径为4.0 mm或4.5 mm的空心钉或松质骨螺钉从前向后拧入。如果闭合手法复位无法达到解剖复位，则根据骨折块的位置采用后外侧切口进入以骨膜剥离器向下推挤骨折块以达到满意的解剖复位再行固定。倘若此种方法仍无法复位者，则改俯卧位，重新消毒铺巾取B方案固定。固定确切者术后3d开始踝关节主、被动功能锻炼，术后6周开始负重。内固定不确切者则加用石膏外固定6周。下胫腓联合分离固定者，内固定物一般在术后10~14周取出，术后定期门诊复查，并摄X线片。

图1 男性，48岁，扭伤致右三踝骨折，旋后内收型，Haraguchi III型。伤后8d手术治疗，三踝骨折采用钢板螺钉内固定，术中复位良好

1.3 评价指标 按照美国足外科协会（AOFAS）踝-后足功能评分，该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，根据踝关节功能恢复主观评分表（60分）、客观检查评分表（40分）综合评价。满分为100分，>85分为优，75~85分为良，60~75分为一般，<60分为差。复位程度依据X线片关节平整度评价：轻度：关节面高度差2mm。

2 结果

43例患者均获得随访，时间6~13个月，平均10.5个月。术后X线片示43例均达骨性愈合，愈合时间3~5个月，平均3.9个月。无一例出现骨折不愈合、骨块吸收等并发症。按照AOFAS踝-后足功能评分：优27例，良11例，一般5例，差0例，优良率达88%。A、B组患者骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）（4.0个月 VS 3.8个月），两组AOFAS踝-后足功能评分差异无统计学意义（P>0.05）（87% VS 88%），骨折复位程度B组关节面高度差均<1mm，明显优于A组（3例轻度即关节面高度差<1mm，1例中度）。本组患者无感染发生，2例患者有腓肠神经损伤症状，随访时无明显不适。

3 讨论

3.1 后踝固定适应症 既往比较经典的手术指征是关节面受累超过25%~33%，后踝骨折块移位>1 mm。但这一观点在近年受到了许多学者［5］的质疑，主要争议点在于10%~25%的后踝骨折块是否需要固定。国内龚晓峰等［3］对连续收治的298例踝关节骨折进行回顾性研究提出，当原始损伤合并胫距关节脱位、后踝骨块面积达到15%、后踝骨折表现为 Haraguchi II型骨折时，医生选择手术固定后踝的可能性较大。王楠等［6］则认为相对指征为后踝骨折块超过胫骨远端关节面的10%。因此临床上主要针对10%~25%之间的后踝骨折是否需要固定存在争议。而根据作者的临床经验，临床上有不少的后踝骨折，在外踝解剖复位后，由于韧带的对应关系，后踝骨折可以自行复位，此时可予石膏外固定6周予以保护，也可由前向后经皮螺钉固定。如果外踝复位后，后踝仍不能满意复位，则建议后外侧入路手术复位固定。理由如下：10%~25%之间的后踝骨折，骨折块越小，采取由前向后固定后踝骨折块的难度越高，宜优先采取后外侧入路给予复位固定后踝骨折。既然固定外踝骨折已做腓骨切口，对于熟练的操作者，俯卧位取后外侧入路暴露后踝骨折也较为方便，对软组织损伤的害处小于复位骨折及处理踝关节内碎骨块所带来的益处。

3.2 固定后踝骨折块的手术入路选择及其优缺点 关于后踝骨折块的固定方式，始终存在争议，无论是从前向后固定还是从后向前固定，两者各有利弊。支持经皮从前向后固定骨折块的医师认为，其优点是操作简单、取出方便，可以减少踝关节后方软组织的损伤，有利于后踝骨折的愈合。然而，该方式实际操作中，尤其是对于经验较少者，容易出现后踝难以满意复位，或者置钉位置欠佳。同时，该方式难以达到牢固的加压，且容易出现拉力螺钉过短或位置不佳。此外，因置钉过程需在C型臂X线机荧屏监视下进行，对操作者及患者均有不良影响，术中时间过长必定延长止血带，加重患者软组织损伤。而采用从后向前的钢板固定或者多根拉力螺钉固定，其优点是加压效果理想，可以极大增强下胫腓联合的稳定性，固定强度较高，术后可以尽早行踝关节的被动及主动训练，使踝关节功能最大限度地早期恢复。缺点是操作较难且手术切口较大，软组织剥离范围大，易致肌腱粘连，二期取出困难。故适用于后踝骨折块无法闭合手法复位的难复性后踝骨折。本组数例患者术中曾先采取A组方案治疗，但因术中经皮螺钉位置不佳或后踝骨块复位不良，而被迫改俯卧位重新消毒铺巾取B组方案固定后踝。作者以为，合理的术前计划评估后踝骨折闭合复位的可能性，有助于减少手术时间，降低手术难度，同时减轻对患者的损害。

3.3 内固定物选择 目前尚无专门的后踝钢板选择，可供选择的内固定物包括拉力螺钉、管型钢板或T形或斜T形钢板固定。拉力螺钉无疑是A组方案优先使用固定物，同时可单独或者联合钢板应用于后外侧入路固定。然而，单纯拉力螺钉的固定强度难以胜任早期的功能锻炼。王楠等［6］则推荐使用管型钢板，1/3管形钢板固定的劣势在于切口较大，需要广泛剥离暴露组织，会在一定程度上造成肌肉肌腱的粘连，尤其是踇长屈肌腱的粘连，需要一定的手术经验及技巧。作者在此推荐对于B方案治疗优先使用倒置斜T形钢板，因斜T形钢板的独特设计，可在相对短的孔前提下，拧入更多的螺钉固定，同时斜形允许在更小的操作窗口内安装。尤其对于Haraguchi I、III型骨折，相对于其他内固定更有优势。此外，B方案使用钢板相对于单纯拉力螺钉固定，在拆除内固定时，更容易找到内固定物而利于拆除。

综上所述，后踝骨折的内固定治疗，需在术前做周密的准备，关乎术中患者的体位、手术操作难度及手术顺利程度。虽然仰卧位为多数术者首选体位，作者推荐可优先考虑俯卧位手术，当固定内踝时，可将患侧膝关节屈曲，这样使得操作更为方便。术前CT横断面及三维重建有助于做分型，并指导进一步治疗。采取踝关节后外侧入路可以充分暴露胫腓骨后方结构包括腓骨远端、下胫腓后韧带及后踝骨折块，直视下修复损伤的结构，固定后踝骨折块。操作较为简单，后踝钢板位于肌肉深部，可降低切口相关并发症的发生率。此外，斜T形钢板固定后踝Haraguchi Ⅰ、Ⅲ型骨折块，可塑性强，支撑强度高，同时可缩短手术切口，易于取出，是治疗后踝骨折的一种较为理想的选择。当然，实际手术操作中，采取A组或B组方案，还要结合术者的经验及具体骨折类型综合考虑决定。

［1］ 徐海林,徐人杰,王静,等.踝关节骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志,2009,11(6):512.515.

［2］ Xu HL,Liu LM,Li X,et al.Multicenter follow-up study of ankle fracture surgery.Chin Med J(Engl),2012,125(4):574-578.

［3］ 龚晓峰,武勇,吕艳伟,等.后踝骨折手术治疗的指征.中华创伤骨科杂志,2015,17(3):232-237.

［4］ Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle.J Bone Joint Surg Am,2006, 88(5):1085-1092.

［5］ Mingo-RobinetJ,Lopez-Duran L,Galeote JE,et al.Ankle fractures with posterior malleolar fragment:management and results.J Foot Ankle Surg,2011,50(2):141-145.

［6］ 王楠,曾林如,申丰.后外侧入路管形钢板固定三踝骨折中后踝骨折块的疗效分析.中华创伤杂志,2016,32(8):717-719.

Objective To compare clinical techniques and results of two methods for treatment of posterior malleolar fractures by fi xation with minimally invasive percutaneous cannulated screws and internal fi xation through posterior lateral approach in three ankle fractures cases. Methods A total of 43 posterior malleolar fractures cases including 23 males，20 females，aging from 18~62 years old（average 36）were treated with the two methods from January 2012 to December 2016.All the cases were divided into two groups according to types of fractures：group A treated with minimally invasive percutaneous cannulated screws，group B treated with internal fi xation through posterior lateral approach.The status of union of the fractures and functional results of the ankle were estimated post-operationally. Results All the fractures of the two group got union by the last followup，group B showed a better status of reduction than group A，the short time functional results showed no signif i cant difference.Conclusions Fixation with minimally invasive percutaneous cannulated screws and internal fi xation through posterior lateral approach are both good methods for treatment of three ankle fractures.Operators can choose a proper methods by personal favors and types of fractures.

Posterior malleolus Three ankle Fractures Two methods Treatment

310012 浙江省立同德医院（许桦 俞华军 张晓文）

311200 杭州市萧山区第一人民医院（毕大卫）