下肢骨科手术后深静脉血栓的治疗与超声检测

胡 琴 董 磊 沈晓青

下肢骨科手术后深静脉血栓的治疗与超声检测

胡 琴 董 磊 沈晓青

目的 探讨中西医结合治疗骨科手术术后下肢深静脉血栓（DVT）的临床效果，及超声对血栓吸收情况评价。方法 将62例骨科大手术术后DVT患者随机分为联合组（31例）和对照组（31例）。所有患者均给予低分子肝素抗凝治疗，连用1周；联合组在此基础上，给予加味桃核承气汤治疗，疗程均为1周；观察两组患者凝血功能的改变、疼痛缓解情况。采用彩色多普勒超声观察治疗后血栓变化。结果 治疗后1周，两组活化的部分凝血活酶时间、凝血酶原时间明显延长，纤维蛋白原水平明显降低（P<0.05），而联合组各凝血功能指标均明显优于对照组（P<0.05）；治疗后1周，两组VAS评分均明显改善（P<0.05），而联合组VAS评分明显低于对照组（P<0.05）；与治疗后1周比较，两组治疗后1个月，超声评价有效率均显著升高（P<0.05）。结论 对于骨科手术后下肢DVT患者，中西医联合治疗可改善凝血功能，促进血栓吸收，缓解疼痛症状；超声技术有助于准确评价血栓的血流信号改变，及时观察临床疗效。

骨科手术 深静脉血栓 中西医结合 超声

深静脉血栓（DVT）是指深静脉内血液出现异常凝结，堵塞静脉并导致血流循环障碍，尤其以下肢最为高发，已成为骨科手术后严重的并发症之一。研究显示，骨科手术后DVT的发生率约为40%~60%，血栓的脱落可造成致命性肺栓塞，致死率、致残率极高［1］。目前，西医方面主要采用溶栓、抗凝或手术取栓治疗，但可能进一步加剧凝血功能紊乱，增加出血风险，近年来中医辨证治疗在DVT中的应用也得到学者的重视［2］。超声检查在DVT的早期诊断中具有一定优势，能及时发现血栓的部位、范围及阻塞程度，但关于其对DVT治疗效果评价的研究仍较少。本研究对骨科手术术后DVT患者采用中西医结合治疗，并探讨超声在其治疗效果评价中的应用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2013年1月至2016年1月收治的下肢骨科手术后并发DVT患者共62例。所有患者均经彩色多普勒超声证实为下肢DVT，术前凝血功能正常。其中男33例，女29例；年龄38~76岁，平均年龄（50.7±4.8）岁。手术方式：髋关节置换术25例，膝关节置换术23例，下肢骨科手术14例。将患者按照随机数字表法随机分为联合组和对照组，每组各31例。两组患者在性别、年龄、手术方式等方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法 患者抬高患肢，绝对卧床休息，给予低分子肝素（杭州赛诺菲民生制药有限公司）腹部皮下注射，0.3ml/次，1次/d，1周为一个疗程。联合组同时服用加味桃核承气汤行活血通络治疗。主方：黄芪30g、生地黄20g、玄参15g、麦门冬、大黄、桃仁、桂枝各10g，芒硝、炙甘草各5g。水煎早晚分服，1剂/d，连服1周。瘀血明显者加赤芍、地龙、红花各10 g；体弱者加太子参10 g；湿重者加茯苓、薏苡仁、炒白术各10 g。

1.3 检查方法 所有患者分别于治疗结束后1周、1个月内行彩色多普勒超声复查下肢DVT的改善情况。采用GE logicE9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5~10MHz。取仰卧位，双下肢屈膝外展，沿深静脉走向，分别在髂外、大隐、股总、股浅、骨深、腘、胫前、胫后、腓肠肌等静脉连续地行纵横切面扫查。二维超声观察双下肢静脉壁、血管腔是否通畅，是否有异常回声，按压探头后的变化，彩超观察血流的充盈情况、是否出现反流及呼吸相改变。

1.4 超声评价标准 根据彩超声像图的表现，将溶栓的效果分为三级。显效：静脉腔内血栓完全消失，血流信号充盈且通畅；好转：静脉内血栓较治疗前缩小>50%，部分血流信号畅通；无效：静脉腔内血栓及血流信号治疗后均未见明显改变，甚至加重。有效率=（显效+好转）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用n或%表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后凝血功能比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后凝血功能比较（x±s）

2.2 两组治疗前后疼痛评价 见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛评价比较（x±s）

2.3 两组不同时间彩超评价结果比较 见表3。

表3 两组不同时间彩超评价结果比较（n）

3 讨论

目前研究证实，静脉壁损伤、血液的高凝状态及静脉血流滞缓是导致DVT形成的三大主要因素，而下肢骨科手术后的病理生理状态与这些因素的存在基本相符［3］。手术创伤引起血小板反应性改变，抗凝物质减少；在麻醉的作用下，下肢肌肉处于麻痹状态，加上术后的制动，患者下肢血流缓慢；血小板的减少，血液回流速度的减慢，使其在移向基底膜及内皮细胞时损失血管内膜并激活凝血，从而引发血栓形成。血栓的治疗主要是通过抑制过度的凝血功能并增强纤溶系统，低分子肝素较普通肝素具有更强的抗凝、抗血栓作用，且不影响血小板的聚集，出血率低，但单用低分子肝素的溶栓效果仍未达到理想效果。

经过多年临床实践，中医药在DVT治疗中具有良好的作用。中医学对该病的认识由来已久，其属于“肿胀”、“脉弊”范畴。《灵枢·痈疽》记载：“血泣则不通，不通则营卫归之，不得复反，故痴肿”。中医理论认为，骨科手术后筋脉受损，致局部脉络淤滞、湿热蕴结，营血回流受阻，流注下肢而产生DVT。故其治疗应以祛瘀通脉、活血利湿为主。桃核承气汤是预防和治疗DVT的常用复方汤剂，主方中桃仁、大黄活血化瘀泻热，桂枝通经活血，芒硝苦寒泻下，黄芪补气生血，生地黄、玄参、麦门冬滋阴润燥泻火，炙甘草益气和中，缓诸药峻烈之性；诸药合用，共奏清热利湿、活血化瘀、理气止痛之功［4］。本资料结果显示，治疗后1周，两组凝血功能、疼痛症状均得到明显改善，其中联合组上述指标的改善程度均明显优于对照组（P<0.05），说明中西医结合治疗可提高下肢DVT的临床治疗效果，尤其是在改善患肿胀疼痛症状、血液高凝状态方面作用明显。

彩超具有较高的敏感性，图像直观、清晰，不仅能识别静脉管腔内血栓的形成，以及血管壁损伤、血流信号等情况，还可评估治疗后的血栓转归，观察管腔的再通情况［5］。超声评价结果发现，联合组、对照组治疗后的一周有效率无明显差异，但治疗后1个月的超声评价有效率高于治疗后1周，说明超声检查的变化较临床症状的改善存在一定滞后性，于疗程结束后1个月评价更为适合。其可能的原因是治疗后血栓软化、炎症消退、侧支循环建立，临床症状可在短期内改善，但血栓的吸收、消退是一个缓慢的过程，时间应长于症状改善的时间［6］。因此，临床上在进行疗效评价时，应在临床症状的基础上，结合超声诊断作为最后的评价依据。

综上所述，对于骨科大手术后下肢DVT患者，在低分子肝素抗凝、抗血栓基础上，联合活血化瘀中药可相辅相成，调节凝血机制，促进血栓吸收，缓解疼痛症状，而超声技术对于评价血栓的血流信号改变，及时掌握临床疗效具有重要价值。

［1］ Turpie AG,Hull RD,Schellong SM,et al.Venous thromboembolism risk in ischemic stroke patients receiving extended-duration enoxaparin prophylaxis: Results from the EXCLAIM study.Stroke, 2013, 44(1):249-251.

［2］ 张成欢,刘云.骨科手术患者相关血栓形成风险评估的研究进展. 医学研究生学报,2015,28(4):445-447.

［3］ 彭文明,郑启松.中西医结合治疗髋关节术后下肢急性深静脉血栓形成临床观察.中国中医急症,2012,21(11):1825-1826.

［4］ 黄志荣,张强,胡湘洪,等.桃核承气汤预防全髋关节置换术后深静脉血栓形成.山西中医学院学报,2010,11(2):11-12.

［5］ 崔建钧,陈青,姚成立.彩色多普勒超声心动图和下肢深静脉彩色多普勒超声在急性肺栓塞诊断及疗效评估中的应用价值.宁夏医学杂志,2013,35(4):299-300.

［6］ 陈华,余辉明,郑可拓.彩色多普勒超声在急性下肢静脉血栓溶栓效果中的应用价值.齐齐哈尔医学院学报,2014,11(22):3334-3335.

Objective To explore clinical effect of TCM combined with western medicine in treating deep venous thrombus（DVT）after orthopedic surgery，and to evaluate the thrombus absorption by ultrasound. Methods 62 cases of DVT after orthopedic surgery were randomly divided into combined group and control group. Control group（31 cases）was treated with low-molecular-weight heparin，and combined group（31 cases）was treated with Jiawei Taohechengqi decoction additionally. The treatment course was 7 days in both groups，and the change of coagulation function，pain release in two groups were compared.The change of thrombus after treatment were observed by color doppler fl ow imaging. Results At 1 week after treatment，the levels of APTT，PT in both groups were prolonged，FIB was signif i cantly reduced（P<0.05），while coagulation parameters in combined group were signif i cantly better than that of control group（P<0.05）. At 1 week after treatment，VAS score in both groups were signif i cantly improved（P<0.05），while VAS score in the combined group was signif i cantly lower than that of control group（P<0.05）.Compared with 1 week after treatment，the effective rate evaluated by echocardiography at 1 month after treatment in both groups was signif i cantly increased（P<0.05）. Conclusions For deep venous thrombus after orthopedic surgery，TCM with western medicine can improve coagulation function，promote thrombosis absorption and relieve pain. CDFI can contribute to evaluate blood fl ow changes of thrombus and timely grasp the clinical curative effect.

Orthopedic surgery Deep venous thrombus TCM combined with western medicine Ultrasound

312000 浙江省绍兴市中医院特检超声科