Ensite Velocity指导的X线零曝光射频消融特发性右心室室性期前收缩的疗效观察

李光宇 钱骏 张薪茹 张保海 杜明昭 张劲松 张梓桑 杜荣增

●诊治分析

Ensite Velocity指导的X线零曝光射频消融特发性右心室室性期前收缩的疗效观察

李光宇 钱骏 张薪茹 张保海 杜明昭 张劲松 张梓桑 杜荣增

目的探讨特发性右心室室性期前收缩在三维电解剖系统Ensite Velocity指导下的X线零曝光射频消融的效果。方法回顾性分析18例右心室特发性室性期前收缩患者在Ensite Velocity系统指导下X线零曝光导管射频消融的临床资料。重建右心房、三尖瓣环及右心室流出道及流出道的三维解剖图，结合心内电生理标测指导导管放置，送入10极标测电极至冠状窦、冷盐水灌注消融导管至右心室相应部位。消融终点：室性期前收缩消失,观察30min,静脉滴注异丙肾上腺素条件下,均不能诱发右心室室性期前收缩。结果18例患者中，10例右心室流出道室性期前收缩、5例流入道室性期前收缩、3例三尖瓣环，均消融成功，平均手术时间（90.3±17.3）min、标测时间（23.5±9.4）min、放电次数（5.5±1.6）次、放电时间（6.4+1.2）min，放置冠状窦时间（24.1±4.9)min，手术全程为零射线，随访6个月，1例复发，术中及术后无并发症。结论Ensite Velocity系统指导的零射线射频消融右心室室性期前收缩安全、有效。

Ensite Velocity系统导管消融室性期前收缩

室性期前收缩是临床上最常见的心律失常之一[1-2]，临床上排除器质性心脏病及某些诱因造成的室性期前收缩被称为特发性室性期前收缩，射频消融是治疗特发性室性期前收缩的有效方法[3]。以往射频消融治疗特发性室性期前收缩通常在X线透视下完成，X线电离辐射对医护人员和患者造成的危害也逐渐得到重视和关注[4]。普通X线指导下射频消融特发性右心室室性期前收缩时存在一定的风险和不确定性，X线只能提供心脏的二维空间，缺少心脏的三维立体感，这给消融导管定位带来困难，需持续X线透视观察消融大头所处的位置，从而使X线曝光时间延长。借助三维电解剖标测系统指导消融，可较常规方法显著减少X线曝露时间及剂量[5-6]；三维系统可动态显示消融导管的具体位置，指导消融导管的操作。因此三维系统消融特发性右心室室性期前收缩可较传统方法明显降低X线射线量甚至达到零曝光[7]。本文旨在探讨Ensite Velocity系统指导下零射线治疗特发性右心室室性期前收缩的有效性及安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析我科在2015年10月至2016年5月经Ensite Velocity系统X线零曝光下消融特发性右心室室性期前收缩患者共18例，男10例，女8例，年龄27～54（42.6±10.5）岁。入选标准:Holter提示室性期前收缩负荷超过10%；不能耐受长期药物治疗；室性期前收缩体表心电图特点符合右心室室性期前收缩：胸导联QRS波呈左束支阻滞形态，胸导联移行＞V3。排除标准：器质性心脏病；导管成功消融靶点并非位于右心室者。

1.2 方法

1.2.1 Ensite Velocity系统指导的零X线操作在局部麻醉下进行操作，Seldinger法穿刺左股静脉，穿刺成功后置入7F鞘管。首先，将10极可控冠状窦电极（美国圣犹达公司）和EnSite Velocity三维系统连接，使用点云技术记录导管运动痕迹。根据右前斜（RA0）30°及左前斜（LA0）45°体位送入导管。前送电极直至出现心房电位(A波)代表下腔静脉起始部，再向前推送直至A波消失代表上腔静脉起始处。导管回撤至低位右心房后旋转导管指向三尖瓣环打弯推送记录到心室电位（V波）提示进入右心室。到达右心室后行右心室流入道、心尖部、三尖瓣环、His束建模，导管从右心室缓慢回撤至三尖瓣环并顺时针旋转到达冠状窦口，送弯前送通常可到达冠状窦远端，如进入分支可回撤顺时针旋转继续前送通常可顺利通过。穿刺右股静脉，同样通过“点云技术”方法结合腔内心电图特征将冷盐水灌注消融大头（美国圣犹达公司产品）安全送至三尖瓣环附近，向下打弯并推送至右心室（腔内电图记录到大V波），送弯并回撤大头导管至流入道近三尖瓣环处，顺时针旋转可见导管头端指向流出道，向前推送进入右心室流出道。行右心室流出道建模，重点建模游离壁和间隔部（通过LAO位可区分）。

1．2.2 Ensite Velocity指导下零射线标测消融术前精确分析体表心电图判断室性期前收缩的起源部位，术中采用局部激动顺序标测、单极电图标测和起搏标测相结合的方法寻找室性期前收缩靶点；激动标测消融导管记录的局部电位至少领先体表心电图室性期前收缩QRS波起始点20ms。然后在最早的心室激动点行起搏标测，以起搏与自然发作的室性期前收缩12导联心电图中≥11个导联QRS波形态完全相同的部位作为消融靶点。单极电图是指单极导联局部电位呈QS型；消融的温度和能量设置为30W及43℃。在最佳靶点试放电10～20s，放电过程中出现自发期前收缩消失或出现短阵同形室，则连续放电达60～90s。使用Ensite Velocity系统在室性期前收缩发作的自动采点功能，标记室性期前收缩发作时最早激动点作为消融靶点，进而在此处行起搏标测验证消融靶点的准确性，最后稳定贴靠靶点后消融（图1）。

图1 右心室流出道室性期前收缩Ensite Velocity三维电解剖图及局部心内电图（左图为右侧位及后前位模型图，箭头所指圆圈为消融成功靶点;右图为局部点位图，可见局部V波明显领先体表室性期前收缩QRS波，且单极图为QS型）

1.2.3 消融成功指标（1）即刻成功标准：消融后室性期前收缩消失,观察30min后室性期前收缩未恢复，必要时静脉滴注异丙肾上腺素诱发。（2）远期成功标准：术后6个月复查24h动态心电图，室性期前收缩总数较术前减少90%以上，室性期前收缩相关症状明显改善。1.2.4术后随访术后前3个月，每1个月至门诊复诊，随后3个月随访一次，随访期间如有心悸、胸闷不适的患者，可就近医院心电图或动态心电图检查明确。以相关症状、心电图及24h动态心电图作为消融成功的随访标准。

1.3 结果

1.3.1 室性期前收缩起源点本研究18例右心室室性期前收缩患者中,10例右心室流出道室性期前收缩（6例位于间隔部、3例位于后壁、1例位于前壁）、5例位于流入道、3例位于三尖瓣环。

1.3.2 手术成功率与并发症18例患者即刻成功率为100%（18/18），远期成功率为94.4%（17/18）。所有患者无并发症发生。

1.3.3 手术过程及术后手术全程在零射线下进行，手术总时间为（90.3±17.3）min、冠状窦电极放置时间为（24.7±5.9）min、标测时间为（23.5±9.4）min，放电次数（5.5±1.6）次。

1.3.4 术后随访术后常规1、3、6个月随访,术后1个月时Holter记录24h室性期前收缩的次数较术前明显减少。术后3个月,复发1例，再次行射频消融发现室性期前收缩位于三尖瓣环，加用可调弯鞘消融成功。

2 讨论

经导管射频消融是治疗特发性室性期前收缩的有效方法，但常规的射频消融术治疗心律失常必须在X线指导下进行。X线带来的电离辐射对皮肤、晶状体、生殖系统、血液系统均有不同程度影响，严重者可增加肿瘤发生率[8]。对于射频消融术者而言，长期铅衣负重会使脊柱损伤的发生率明显增加。妊娠患者接触X线，可能使胎儿出现发育迟缓、畸形或流产[9]。因此，减少射线意味着减少电离辐射所带来的危害。随着三维电解剖标测系统产品的不断升级，使得在X线零曝光下进行射频消融手术成为可能。近来，国内外许多中心已经报道过零射线下射频消融阵发性室上性心动过速、心房扑动的可行性、有效性、安全性，甚至有零射线下行永久起搏器植入术的报道[10]。已有国内外中心报道零射线射频消融室性期前收缩的报道，但所报道研究多为采用CARTO系统对典型的流出道室性期前收缩零射线消融，尚未有Ensite三维系统指导的零射线右心室流入道以及三尖瓣环室性期前收缩的报道。因此我们对零射线消融右心室非流出道室性期前收缩也进行了研究。