颤动数预测心脏性猝死一级预防植入ICD有效性的价值

黄启祥 彭宇程 郑悦海 方红 张伟明

临床研究

颤动数预测心脏性猝死一级预防植入ICD有效性的价值

黄启祥 彭宇程 郑悦海 方红 张伟明

目的 探讨颤动数（FibN）预测心脏性猝死（SCD）一级预防植入植入型心脏复律降颤器（ICD）有效性的价值。方法 FibN的临床应用：使用心电图和超声心动图参数QRS、QTc和LVEDd（记为FibNVT/VF= LVEDd·QRS·QTc-1）。通过起搏器程控仪调取我院符合SCD一级预防并植入ICD患者的起搏器数据，根据是否发生诊断正确的心血管事件（室性心动过速或心室颤动）及适当的ICD治疗分成2组，对比分析指标在两组间的统计差异程度。结果 FibNVT/VF预测SCD一级预防植入ICD有效性的ROC曲线下面积为0.733（95%CI 0.613～0.853），且当 FibNVT/VF≥14.995时，敏感度为80%，特异度为64.3%（95%CI 0.613～0.875）。结论 FibNVT/VF预测SCD一级预防植入ICD的有效性有临床应用价值。

心脏性猝死； 一级预防； 颤动数

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）最常见（约83%）的直接原因是恶性室性心律失常[1]，表现为室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤），而降低该类患者死亡率的关键是在数分钟内实施有效的电击。已有的临床试验表明，植入型心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）在SCD二级预防中有效并得到广泛使用[2,3]。然而，有研究报道指出我们的重点应该放在SCD一级预防人群，因近95%植入ICD的患者应该属于SCD一级预防人群[4]。现有的临床试验如SCD-HeFT、 AMIOVIRT、MADIT、MADIT-Ⅱ等已证实，对SCD一级预防人群植入ICD可有效降低总死亡率或心律失常性死亡率。但Danish注册研究显示，SCD一级预防患者植入ICD后，得到正确的放电治疗仅7.8%[5]。这不得不使我们对SCD一级预防人群植入ICD的价值做进一步研究[6]。因此，能更好地筛选出SCD一级预防人群显得尤有必要，尤其能够使用无创检测指标做危险分层更为重要。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院2007年5月至2016年4月符合ACC/AHA/ESC治疗室性心律失常和预防心源性猝死2006指南、SCD一级预防并植入ICD的连续患者共76例进入研究组，其中4例（5.3%）患者死亡，4例（5.3%） 患者更换起搏器，68例（89.5%）为2012年1月后植入。收集所有入组者的年龄、性别、血压、高血压史、糖尿病史、阵发心房颤动/心房扑动史、心肌病史等临床资料，以及相关的超声心动图和无创心电学指标。

1.2 数据采集 所有入组者的QTc和QRS间期均采用美国GE MAC5500 12导心电图仪自动测量结果。使用GE Vivid E9超声诊断仪，相控阵探头，探头频率2.0～5.0 MHz。于胸骨旁左室长轴切面进行M型检查，测量左室舒张末期内径（LVEDd）和左室射血分数（LVEF）。在心尖四腔心切面测量二尖瓣环室间隔舒张早期峰值运动速度（二尖瓣前瓣环E′）。由QTc、QRS间期和LVEDd组成的复合参数为FibNVT/VF=LVEDd·QRS·QTc-1[7]。

1.3 分组 对所有入组者在植入ICD术后1、3、6个月及其后每6个月进行随访，通过起搏器程控仪调取起搏器数据。根据是否发生诊断正确的心血管事件（自发的室性心动过速或心室颤动）及适当的ICD治疗（放电或抗心动过速起搏，即ATP）进行分组：起搏器对自发的心血管事件诊断正确并进行适当的ICD治疗者为A组，无自发的心血管事件或起搏器错误诊断为心血管事件并进行不适当的ICD治疗者为B组。

1.4 研究终点 首次自发的VT/VF并需要ICD治疗为一级终点。二级终点为全因死亡和非心律失常性心脏病性死亡。

1.5 统计学方法 所有资料采用SPSS 19.0软件进行统计处理。计量资料以±s表示，组间均数比较用两独立样本t检验；计数资料采百分率（%）表示，两组间的比较采用卡方检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。无创检测指标对SCD一级预防植入ICD有效性预测价值的比较采用敏感度、特异度和ROC曲线下面积来衡量。

表1 两组患者的基本临床资料（±s，例）

表1 两组患者的基本临床资料（±s，例）

组别 例数 年龄（岁） 男性 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） 高血压 糖尿病A组 20 60±10 16 124±20 77±14 9 3 B组 56 61±11 47 130±21 80±15 21 11 P值 0.764 0.689 0.324 0.522 0.556 0.646组别 阵发房颤/房扑 缺血性心肌病 扩张型心肌病 肥厚梗阻型心肌病 Ⅰ型Brugada波 CRBBB CLBBB A组 3 8 12 0 0 0 1 B组 18 23 31 1 1 8 1 P值 0.141 0.933 0.719 - - - -

2 结果

2.1 一般临床资料 共有76例患者进入研究组，其中男性63例（82.9%），平均年龄（62±10）岁，平均随访时间（34±17）个月。根据随访从起搏器调取的数据，观察到A组20例自发的VT/VF事件得到起搏器的正确诊断并进行适当ICD治疗（放电或ATP），其中男性16例，平均年龄（62±9）岁。B组56例中40例无自发的VT/VF事件，16例因起搏器错误诊断并进行了不适当ICD治疗（放电或ATP），不适当ICD治疗的原因：10例阵发房颤/房扑伴快心室反应，5例窦速伴非特异性室内传导，1例T波过感知。76例SCD一级预防植入ICD患者的基本临床资料见表1，两组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。

2.2 超声心动图检查 检测结果，左室射血分数（LVEF）＞40共有14例，其中A组5例（占组内的25.0%）、B组9例（占组内的16.1%）。在入组的76例中，有12例采用门控心肌灌注断层显像（静息）对LVEF重新评估，结果LVEF均≤32，其中A组2例、B组10例。从表2可见，LVEF、左室舒张末期内径（LVEDd）、二尖瓣前瓣环E′在两组间无统计学差异（P＞0.05）。

表2 两组患者超声心动图相关指标比较（±s）

表2 两组患者超声心动图相关指标比较（±s）

注：LVEF：左室射血分数；LVEDd：左室舒张末期内径

组别 例数 LVEF LVEDd（mm） 二尖瓣前瓣环E′A组 20 35.4±12.4 69.9±10.7 5.9±1.1 B组 56 33.9±13.9 66.4±8.4 5.3±1.8 P值 0.663 0.137 0.143

2.3 FibNVT/VF的结果 对两组患者的FibNVT/VF进行计算及统计学分析，表3显示两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。由图1可见，FibNVT/VF的ROC曲线下面积为0.733。ROC曲线又称“受试者工作曲线”，用于描述某些检测指标的诊断能力，该曲线的纵坐标为敏感度，横坐标为特异度。AUC值为ROC曲线下面积，取值范围在0.5～1.0，＜0.5时表示该指标不具诊断能力；0.5～0.7时，表示该指标的诊断能力较低；0.7～0.9时，其诊断能力中等；＞0.9时诊断能力较高。

表3 两组FibNVT/VF的统计结果（±s）

表3 两组FibNVT/VF的统计结果（±s）

组别 例数 FibNVT/VFA组 20 18.02±5.36 B组 56 14.52±3.50 P值 ＜0.01

图1 FibNVT/VF预测SCD一级预防植入ICD有效性的ROC曲线

3 讨论

Moe等[8]于1964年提出一个计算机模型，从组织大小、动作电位的不应期、波的传导速度建立公式FibN=L·RP-1·CV-1，代表心脏波传播的动力学，评估所求得值与房颤的关系，结果显示数值越高，波的传播越有可能不稳定。随后有一些与VT/ VF相关的研究，如Wu等[9]报道，心室的大小和动作电位时间对心室颤动有影响。Qu等[10]根据计算机模型，证实纤维颤动的维持依赖组织的大小。也有研究指出，室速受心脏的大小[11,12]、较短的不应期[13,14]和缓慢的传导速度[15,16]影响，但无完整的FibN在VT/VF发生的计算机模型或相应临床参数设置。

直至2014年，Hwang等[7]从计算机模型和临床参数设置两方面验证了FibN与VT/VF存在关系：对SCD二级预防患者发生VT/VF事件有较强的预测价值。为了方便临床的应用，采用超声心动图及心电图的LVEDD、QTc及（QRS时限）-1分别替代 FibN公式的 L、RP和 CV，记为 FibNVT/VF= LVEDd·QRS·QTc-1。本研究应用这一公式，结果显示FibNVT/VF在预测SCD一级预防植入ICD有效性有显著差异（P＜0.01），其ROC曲线显示曲线下面积为 0.733，当 FibNVT/VF≥14.995时，敏感度为80%，特异度为64.3%（95%CI 0.613～0.875），提示FibNVT/VF可作为预测SCD一级预防植入ICD有效性的较强指标。

由阜外医院牵头完成的中国十五攻关课题数据显示，中国SCD发生率为41.84/10万，若以13亿人口推算，我国每年死于SCD的人数可高达54.4万[17]，但SCD患者得到及时救治的只有2%～15%[18]。目前，我国SCD一级预防人群植入ICD的比例只有9.33%～33.33%，明显低于西方国家的55.7%[17,19]。由此，FibNVT/VF可作为SCD一级预防植入ICD的无创危险分层参数。若联合其他无创特异参数（如TpTe、TpTe/QT等）是否更能提高敏感度和特异度，这有待今后前瞻性的大样本研究。

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Predictive value of the fibrillation number in patients with an ICD for primary prevention of SCD

HUANG Qi-xiang＊，PENG Yu-cheng，ZHENG Yue-hai，et al.＊Electrophysiology Room，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China Corresponding author：HUANG Qi-xiang，E-mail：stjob@21cn.com

ObjectiveTo explore the predictive value of the fibrillation number（FibN）in patients with an ICD for primary prevention of SCD.MethodsFor clinical application of FibN，we used electrocardiography and echocardiography data:QRS interval，QTc，and LVEDd（FibNVT/VF=LVEDd·QRS·QTc-1）.The follow-up data was divided into two groups according to whether the correct cardiovascular events（ventricular tachycardia or ventricular fibrillation）and the appropriate ICD therapy.The difference of indicators and optimal combination between the two groups was analyzed.ResultsThe area under the ROC curve of FibNVT/VFwas 0.733.And FibNVT/VF≥14.995，the sensitivity and specificity were 80%and 64.3%respectively.ConclusionThis study results showed there was clinical application value of FibNVT/VFin patients with an ICD for primary prevention of SCD.

Sudden cardiac death； Primary prevention； Fibrillation number

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.013

R541.7+8

A

1672-5301（2017）08-0722-04

2017-02-27）

529000 广东省江门市，江门市中心医院心电生理室（黄启祥、郑悦海、方红），心血管内科（彭宇程），信息科（张伟明）

黄启祥，E-mail：stjob@21cn.com