新生儿皮肤黏膜凝固酶阴性葡萄球菌定植高危因素分析

焦 颖，张 巍，刘巍巍，邢继伟

(首都医科大学附属北京妇产医院新生儿重症监护室，北京 100026)

新生儿皮肤黏膜凝固酶阴性葡萄球菌定植高危因素分析

焦 颖，张 巍，刘巍巍，邢继伟

(首都医科大学附属北京妇产医院新生儿重症监护室，北京 100026)

目的 探讨新生儿凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)的定植特点及高危因素。方法 对2015年8月至2016年5月在北京妇产医院新生儿重症监护室(NICU)B病区住院的新生儿进行鼻部、眼部、脐带、直肠拭子培养，每周1次；静脉导管移除后管端培养。获取每一个CNS定植新生儿临床资料，同期培养阴性的新生儿作为对照组，采用多元线性回归方法进行高危因素分析。结果 在712名入住NICU的新生儿中，60例(8.4%)新生儿发现CNS定植，中位数天数为8天(四分位差4～13)，最常见的CNS定植部位为鼻咽部(n=24)，其次是气管插管(n=12)。CNS定植单因素分析显示实验组的出生体重及胎龄明显低于对照组(t值分别为-17.501、-11.518，均P<0.05)，实验组小儿导管使用率明显高于对照组(χ2值分别为34.751、28.229、14.101、62.484，均P<0.05)，但两组性别、子宫下段剖宫产、入院年龄、脐炎的发生情况比较均无统计学意义(均P>0.05)。多元线性回归分析显示孕周(P=0.042)、出生体重(P=0.000)、经皮插入的中心导管(CVC)(P=0.006)、口鼻吸引(P=0.011)、呼吸机辅助呼吸(P=0.050)、全肠外营养(P=0.015)是CNS定植的独立高危因素。结论 早产、低出生体重、呼吸机使用、中心静脉置管是CNS定植的高危因素，而频繁口鼻吸引同样应该引起高度重视。

凝固酶阴性葡萄球菌；定植菌；皮肤黏膜损伤；败血症

凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative Staphylococci，CNS)是最常见的医院感染菌之一，广泛存在于环境之中，尤其是新生儿病房，由于新生儿免疫力低下，很容易发生CNS感染[1]。CNS是定居在人体皮肤和黏膜表面的正常菌群，当皮肤或黏膜的完整性被破坏时(如中心静脉置管或吸痰)，CNS可侵入宿主体内，引起一系列症状或体征。CNS生物被膜是其主要的毒力因子，可以对抗宿主的反应机制和抗生素[2]。在近20年，CNS成为NICU中常见的引起败血症的细菌，近年分子生物学分析显示，相对于皮肤而言，黏膜可能是CNS定植更容易的部位[3]。

虽然NICU败血症与CNS感染有关，但关于其黏膜定植特点及相关感染的高危因素研究不多。本研究旨在探讨新生儿皮肤或黏膜CNS定植特征及引起定植的高危因素。

1对象和方法

1.1研究对象

选取2015年8月至2016年5月北京妇产医院NICU的B病区住院的新生儿712名。当712名新生儿中出现CNS定植时，则同期抽取一个相应的新生儿作为对照，为了将偏差最小化每一个对照组新生儿均为回顾性选出(出院以后)，当孕周及出生体重两个因素也作为危险因素被纳入时，并没有将两组新生儿的这两种因素进行匹配。两组小儿留取培养的时间参照点是配对的，每个新生儿均在入院后每周留取培养一次。两组小儿的所有临床数据及结局都是回顾性的，符合纳入标准(宫内感染的新生儿除外)。最终实验组(CNS阳性新生儿)60例，对照组(CNS阴性新生儿)74例，实验组与对照组是在同一天入院并且住在同一个病房的新生儿。

1.2方法

新生儿入院后常规行鼻腔、眼分泌物、脐带、直肠拭子培养，每周1次，直到出院。每个有创呼吸机及经鼻持续气道正压通气(NCPAP)呼吸支持小儿每周进行鼻咽吸出物培养；所有置管的管端[如：胃管、气管插管、脐静脉/动脉导管、经皮插入的中心导管(central venous catheter，CVC)]在拔除时进行管端培养；眼部黄色分泌物及脐炎分泌物(例如：有异味的分泌物，脐周红)进行培养。如果上述的拭子培养或管端培养阳性，则诊断为CNS定植。

每一次吸痰均计入，在目前的研究中，48h内超过2次的鼻咽吸痰定义为频繁的鼻咽和/或口腔吸引[4]。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。卡方检验及四格表精确检验(预期值<5)用于进行计数资料的分析。t检验用于正态分布的计量资料分析。多元线性回归分析用于分析CNS定植的相关因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1凝固酶阴性葡萄球菌定植部位

实验期间共入住新生儿712名，有60例(8.4%)发生CNS定植，中位数天数为8天(四分位差4～13)，但无合并CNS败血症病例。最常见的CNS定植部位为鼻咽部(n=24)，其次是气管插管(n=12)，见图1。脐带或直肠未发现CNS定植。

图1 CNS定植不同部位的发生数

2.2实验组与对照组凝固酶阴性葡萄球菌定植单因素分析

CNS定植单因素分析显示实验组的出生体重及胎龄均明显低于对照组(t值分别为-17.501、-11.518，均P<0.05)。实验组CVC、呼吸机、口鼻吸引、胃管使用比例高，说明实验组小儿导管使用率均明显高于对照组(χ2值分别为34.751、28.229、14.101、62.484，均P<0.05)。两组性别、子宫下段剖宫产、入院年龄、脐炎的发生情况比较均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.3凝固酶阴性葡萄球菌定植多因素分析

多元线性回归分析示：CNS定植的相关因素为CVC(P=0.006)、口鼻吸引(P=0.011)、出生体重(P=0.000)、孕周(P=0.042)、TPN(P=0.015)、呼吸机辅助呼吸(P=0.050)，而结膜炎和胃管不是相关因素(P>0.05)，见表2。

表1 对照组与实验组CNS定植单因素分析

注：TPN为全肠外营养。

表2 CNS定植高危因素分析

3讨论

3.1凝固酶阴性葡萄球菌概述

CNS不仅是目前医院感染最常见的革兰阳性菌，也是血行性感染的最常见病原菌[5]，其广泛存在于医院环境、人体皮肤及物体表面上，很容易造成医院感染的暴发。

CNS是条件致病菌，毒性弱，不产生血浆凝固酶，既往被认为很少引起感染。但近年来，CNS引起的感染在新生儿人群中呈上升趋势，主要是因为新生儿免疫系统不健全、抵抗力差、体质量低，加之中心静脉置管、胃肠外营养及广谱抗菌药物的不合理使用等因素，使感染的机会大大增加[6]，感染的传播途径主要包括母体及医护人员的手、口鼻，医疗器械，暖箱，以及奶嘴、衣物、敷料等物品。而CNS主要特点的就是能产生黏质物，在其表面形成生物膜，对光滑的生物医学材料具有吸附作用，细菌藏于厚厚的生物膜内，使抗菌药物治疗效果较差，也助长了细菌的滋生及传播，因而CNS已成为目前新生儿败血症的首位病原菌[7]。

3.2凝固酶阴性葡萄球菌定植易感部位

在本研究发现新生儿CNS定植比率较高，鼻咽是最常见的定植部位，尤其需要频繁吸引的新生儿CNS定植的风险更高，其最可能的原因可能是吸痰操作时在负压吸引的作用下导致新生儿尤其是早产儿黏膜的损伤，同时又因为气管插管或中心静脉置管均为有创操作，也破坏了皮肤及黏膜的完整性，使CNS病菌更易于入侵。体重和孕周越小的新生儿CNS定植的几率越高，这可能与其免疫力低下及皮肤黏膜屏障不完善，更易受各种操作损伤有关。本研究中，胃管虽然也是有创操作，但回归分析显示并不是CNS定植的高危因素，这可能与目前使用的胃管已根据不同胎龄及体重的新生儿设置了不同的质地及型号，小分子硅胶技术使黏膜损伤降至最低有关。

3.3本研究结果

以往研究多专注于早产与低体重及血管导管的感染问题，本研究将更多的关注放在操作过程中暴露于导管黏膜和皮肤，除了鼻咽和/或口腔频繁吸引导致鼻咽部黏膜CNS容易定植外，CVC、气管插管也是NICU中CNS定植的相关危险因素。这些结果提示皮肤和黏膜的损伤可能是CNS定植的最重要的高危因素。

另外，本研究还发现大部分CNS定植新生儿是在入院后第1周发生的，这可能与新生儿在生后一周内病情相对不平稳，需要的有创操作及治疗较多且密集有关。在有定植的新生儿中未发现CNS败血症，可能与发现定植后，加强对小儿的感染管理、营养支持，减少有创操作及必要的抗生素的使用有关。

综上所述，我们建议在保证必要的治疗前提下，对于新生儿，特别是生后1周的新生儿应尽量减少不必要的有创操作，避免皮肤黏膜屏障的损伤，能有效地减少CNS的定植。

[1]李芳,仝晓宁,张祎,等.儿童血培养病原菌的分布及耐药性分析[J].中国妇幼健康研究,2016,27(2):174-177.

[2]沈怀云,陈信,诸宏伟,等.新生儿凝固酶阴性葡萄球菌败血症血降钙素原、C反应蛋白、白细胞及血小板计数变化及其意义[J].中国微生态学杂志,2016,28(7):828-830,839.

[3]Ternes Y M,Lamaro-Cardoso J,André M C,etal.Molecular epidemiology of coagulase-negative Staphylococcus carriage in neonates admitted to an intensive care unit in Brazil[J].BMC Infect Dis,2013,13:572.

[4]Boo N Y,Suhaida A R,Rohana J.Frequent nasopharyngeal suctioning as a risk factor associated with neonatal coagulase-negative staphylococcal colonisation and sepsis[J].Singapore Med J,2015,56(3):164-168.

[5]Soeorg H,Metsvaht T,Eelmäe I,etal.Coagulase-negative staphylococci in human milk from mothers of preterm compared with term neonates[J].J Hum Lact,2017,33(2):329-340.

[6]Gkentzi D,Kolyva S,Spiliopoulou I,etal.Treatment options for persistent coagulase negative staphylococcal bacteremia in neonates[J].Curr Pediatr Rev,2016,12(3):199-208.

[7]ShivannaV,Sunkappa S R,Venkatesha D.The rising trend of coagulase-negative staphylococci in neonatal septicemia[J].Indian J Pathol Microbiol,2016,59(4):510-512.

[专业责任编辑：李小权]

High risk factors of coagulase-negative Staphylococci colonization on skin and mucous in neonates

JIAO Ying, ZHANG Wei, LIU Wei-wei, XING Ji-wei

(NeonatalIntensiveCareUnit,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

Objective To discuss the characteristics and risk factors of coagulase-negative Staphylococci (CNS) colonization in neonates. Methods Swab culture of nose, eye, umbilical cord, and rectum was performed once a week and culture of central venous catheter tip after removal was done to neonates treated in B ward of neonatal intensive care unit in Bejing Obstetrics and Gynecology Hospital from August 2015 to May 2016. Clinical data of every neonates with CNS colonization was collected in experimental group and neonates with negative culture result were in control group. Multivariate linear regression analysis was used to assess high risk factors. Results Among 712 neonates in neonatal intensive care unit, CNS colonization occurred in 60 newborns (8.4%). Median number of days was 8 (interquartile range 4-13). The most common CNS colonization site was nasopharynx (n=24), followed by trachea tube (n=12). CNS colonization single factor analysis showed that birth weight and gestational age in the experimental group were significantly lower than those in the control group (tvalue was -17.501 and -11.518, respectively, bothP<0.05). Catheter utilization in the experimental group was significantly higher than that in the control group (χ2value was 34.751, 28.229, 14.101 and 62.484, respectively, allP<0.05). Differences in gender, lower segment cesarean rate, admission age and omphalitis incidence between two groups were not statistical significant (allP>0.05). Linear regression analysis showed that gestational week (P=0.042), birth weight (P=0.000), peripherally inserted central venous catheter (CVC) (P=0.006), nasal and/or oral aspiration (P=0.011), ventilator assisted breathing (P=0.050), and total parenteral nutrition (P=0.015) were independent high risk factors of CNS colonization. Conclusion Preterm birth, low birth weight, use of ventilators, and central venous catheterization are high risk factors for CNS colonization. Meanwhile, attention should be paid to frequent nasal and/or oral aspiration.

coagulase-negative Staphylococci (CNS); colonization; injury of skin and mucous; sepsis

2017-03-06

焦 颖(1979—)，女，主治医师，主要从事新生儿疾病诊治工作。

张 巍，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.002

R722.1

A

1673-5293(2017)08-0900-02