血流储备分数在冠状动脉临界病变介入治疗中的指导作用

李 勇 李文华 肖建强 徐 波 顾 君 施有为 朱国平

(江苏大学附属武进医院心血管内科，江苏 常州 213017)

血流储备分数在冠状动脉临界病变介入治疗中的指导作用

李 勇 李文华 肖建强 徐 波 顾 君 施有为 朱国平

(江苏大学附属武进医院心血管内科，江苏 常州 213017)

目的探讨血流储备分数(FFR)在冠脉临界病变介入治疗中的指导作用。方法选择该院行冠状动脉造影(CAG)明确狭窄程度为70%～90%且拟行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者98例，依据治疗方法分为中观察组(51例)和对照组(47例)。观察组每处病变均行FFR测定，仅在FFR≤0.80处行支架植入，对照组常规CAG检查后行PCI。记录两组术中平均支架植入数量、造影剂使用量和手术时间，术后随访12个月统计不良心血管事件发生情况。结果观察组平均支架植入数量、造影剂使用量和手术时间均低于对照组(P<0.05)。术后12个月两组再发心绞痛、心肌梗死、再次血运重建和心源性死亡发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论对于冠状动脉临界病变，FFR为选择性进行PCI治疗提供参考，能够减少平均支架植入数量、造影剂使用量和手术时间，节省医疗费用，减少了支架植入和造影剂使用相关并发症的发生风险。

血流储备分数；冠状动脉造影；经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉造影(CAG)是冠状动脉狭窄程度评价的金标准〔1〕，但是CAG存在很多局限性。由于冠脉病变常常是弥漫性、偏心或扭曲病变，同时存在冠脉重构，CAG很难准确判定此类病变的狭窄程度〔2〕。在判断冠状动脉中等病变是否需要行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)时，CAG存在明显不足。血流储备分数(FFR)是指狭窄冠状动脉支配区域最大血流量与该部分同一区域正常无狭窄冠状动脉最大血流量的比值〔3〕。FFR在评价冠脉狭窄血管的生理功能、PCI的临床效果和预后情况时取得较好的效果。本研究旨在探讨FFR在冠脉临界病变介入治疗中的指导作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年12月至2015年9月在江苏大学附属武进医院行CAG的冠心病患者98例。入选标准：(1)存在胸闷/胸痛症状，为明确病因行CAG检查；(2)CAG提示存在冠脉狭窄性病变，病变直径狭窄率为70%～90%(中等程度狭窄)，病变参考血管直径≥2.5 mm；(3)左心室功能正常。排除标准：(1)存在一支或多支血管完全闭塞患者；(2)不稳定性心绞痛伴发作时ST段抬高患者、急性ST段抬高型心肌梗死患者；(3)冠脉旁路移植术病史、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤患者；(4)严重凝血机制缺陷障碍、不能耐受冠脉造影和PCI者。依据治疗方法分为观察组(依据FFR判断是否给予PCI治疗)和对照组(均给予PCI治疗)。观察组51例，男31例，女20例；年龄44～80〔平均(64.26±8.07)〕岁；病变部位：左前降支28例、左回旋支14例、右冠状动脉17例，其中有6例出现2处病变，1例出现3处病变。对照组47例，男34例，女13例；年龄46～81〔平均(65.75±8.21)〕岁；病变部位：左前降支23例、左回旋支15例、右冠状动脉16例，其中有5例出现2处病变，1例出现3处病变。两组年龄、性别和病变部位差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1CAG 采用德国西门子Artis Zeego血管造影机行数字减影血管造影。采用固态数字式摄像机技术进行电影摄像，矩阵规格512×512；造影剂为非离子型造影剂欧乃派克。患者平卧位行桡动脉或股动脉穿刺建立动脉通路，采用5F TIG造影管行左、右冠脉造影。造影前给予硝酸甘油(200 μg)扩张血管。由两位丰富经验的心内科介入医师测量造影结果，取两位医师测量结果的平均值作为最终结果。

1.2.2FFR测量 对于狭窄程度70%～90%患者，观察组均在CAG后即刻测量FFR。采用6F指引导管将冠状动脉压力导丝(美国圣犹达公司)送入靶血管，当压力导丝mark末端的压力传感器出导管口时，校正冠脉开口处压力，使压力导丝的压力值与主动脉根部压力相等。然后将压力导丝推送到病变节段远端进行压力测试。导丝到位后给予经肘正中静脉滴注三磷酸腺苷(ATP)注射液(140 μg·kg-1·min-1)使冠脉血管达到最大充血状态。通过指引导管和压力导丝测量主动脉平均压(Pa)和病变血管远端压力(Pd)，计算FFR值，FFR=Pd/Pa。测量两次后取平均值作为最终测量结果。观察组依据FFR结果给予PCI治疗：FFR>0.80的患者不给予PCI治疗，FFR≤0.80的患者给予PCI治疗。对照组上述病变血管均给予PCI治疗。

1.3研究指标 观察两组术中平均支架植入数量、造影剂使用量和手术时间。术后随访12个月，监测患者不良心血管事件(再发心绞痛、心肌梗死、再次血运重建、心源性死亡)。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组平均支架植入数量、造影剂使用量和手术时间比较 观察组平均支架植入数量、造影剂使用量和手术时间均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组不良心血管事件发生情况 术后12个月对照组心源性死亡1例，证实为支架内血栓形成。两组各种不良心血管事件发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组平均支架植入数量、造影剂使用量和手术时间比较

表2 两组不良心血管事件发生情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

相关研究指出〔4〕，建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。≥90%时可直接干预；<90%时建议仅对相应缺血证据或FFR≤0.80的病变进行干预。因为CAG仅能进行狭窄程度的影像学评估，无法估计其对血管远端心肌血液供应的影响。基于冠脉循环的解剖结构和功能原理，Pijls等〔5〕在1993年提出了FFR的概念。《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》〔6〕将FFR定义为：心肌最大充血状态下，狭窄远端冠脉内平均压与冠脉口部主动脉平均压的比值，并指出FFR<0.75时的病变会诱发心肌缺血，超过90%的FFR>0.80的病变不会诱发心肌缺血。FFR=0.80是心肌缺血评估的参考标准，FFR<0.75的病变应该进行血运重建，FFR>0.80是药物治疗的指征。当FFR在0.75～0.80之间时为“灰色区域”，术者应该综合考虑患者血管供血的重要性及临床情况，决定是否血运重建。FFR已成为心血管狭窄评价的重要功能性指标，在指导冠脉临界病变、分叉病变、弥漫性病变、多支病变甚至左主干病变的介入治疗中发挥重要作用〔7〕。FFR也被用于判断支架植入的临床效果：当FFR>0.94时，认为支架植入效果较理想；当FFR<0.90时，认为植入效果不理想，应继续行球囊后扩张治疗〔8〕。另外，FFR还用于冠脉支架植入术后心脏事件发生的预测〔9〕。本研究结果与相关研究结果一致〔10〕。Horszczaruk等〔11〕研究1 005例拟置入药物支架的多支血管病变患者，发现FFR(FFR≤0.80)指导PCI组平均支架植入数量明显减少。说明采用FFR能够有效避免不必要的冠脉支架植入，降低患者经济负担，同时减少了支架植入相关的并发症(如支架内血栓)及造影剂肾病等发生风险。本研究结果还与Hulten等〔12〕研究结果一致，说明FFR选择性治疗安全性较高。但Horszczaruk等〔11〕研究结果发现FFR引导的PCI治疗能够显著减少主要心血管事件的发生率，与本研究对照组患者因支架内血栓形成导致心源性死亡1例结果一致，但未体现出统计学差异，可能与样本量较少有关，需要进一步研究。

1李 琪,刘 健,卢明瑜,等.血流储备分数与冠状动脉造影指导不稳定型心绞痛患者临界病变介入治疗效果的比较〔J〕.中国介入心脏病学杂志,2014;22(1):7-11.

2高晓飞,蒋晓敏,肖平喜,等.血管内超声在冠状动脉疾病诊断和介入治疗中的应用〔J〕.现代生物医学进展,2015;15(24):4790-3.

3宋荟芬,李 红,李 响,等.血流储备分数与冠状动脉造影指导对急性冠状动脉综合征患者中度狭窄病变药物治疗预后的影响〔J〕.中华内科杂志,2016;55(7):520-4.

4韩雅玲.2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读〔J〕.临床军医杂志,2016;44(5):441-3.

5Pijls NH,van Son JA,Kirkeeide RL,etal.Experimental basis of determining maximum coronary,myocardial,and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty〔J〕.Circulation,1993;87(4):1354-67.

6冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识专家组.冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识〔J〕.中华心血管病杂志,2016;44(4):292-7.

7黄文军,严 激.冠状动脉造影联合血流储备分数在冠心病临界病变介入治疗中的指导作用研究〔J〕.中国全科医学,2015;18(28):3443-7.

8Kennedy MW,Fabris E,Ijsselmuiden AJ,etal.Combined optical coherence tomography morphologic and fractional flow reserve hemodynamic assessment of non-culprit lesions to better predict adverse event outcomes in diabetes mellitus patients:COMBINE(OCT-FFR)prospective study.Rationale and design〔J〕.Cardiovasc Diabetol,2016;15(1):144.

9薛 军,王明晓.心肌血流储备分数在冠心病诊断及介入治疗中的应用研究进展〔J〕.中国心血管病研究,2012;10(3):224-9.

10刘华云,何 蕾,鄢 华,等.心肌血流储备分数指导下药物治疗冠状动脉临界病变患者的远期疗效〔J〕.中国介入心脏病学杂志,2013;21(4):220-2.

11Horszczaruk GJ,Kwasiborski P,Misko J,etal.A case of discordance between fractional and coronary flow reserve in functional assessment of an isolated left anterior descending artery lesion〔J〕.Kardiol Pol,2016;74(10):1189.

12Hulten E,Blankstein R,Di Carli MF.The value of noninvasive computed tomography derived fractional flow reserve in our current approach to the evaluation of coronary artery stenosis〔J〕.Curr Opin Cardiol,2016;31(6):970-6.

〔2016-10-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

江苏省自然科学基金(No.BK20140249)；常州市高层次卫生人才培养工程(No.2016CZBJ052)；常州市卫生局青年人才科技项目(No.QN201107)；常州市武进区社会发展计划项目(No.WS201113)；江苏大学2012年度医学临床科技发展基金(No.JLY20120038)

李 勇(1979-)，男，博士，副主任医师，主要从事冠心病生理功能研究。

R54

A

1005-9202(2017)17-4230-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.029