PiCCO监测下的液体管理对老年急性呼吸窘迫综合征患者预后的意义

汪润民 高 萍 杨吉乡 刘雪燕 李 鹤

(深圳市人民医院急诊科，广东 深圳 518020)

PiCCO监测下的液体管理对老年急性呼吸窘迫综合征患者预后的意义

汪润民 高 萍 杨吉乡 刘雪燕 李 鹤

(深圳市人民医院急诊科，广东 深圳 518020)

目的探讨脉波轮廓温度稀释连续心排量监测技术(PiCCO)血流动力学监测对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者液体管理的意义。方法因ARDS收入院、治疗时间超过1 w的患者46例，入院后随机分为常规液体管理组及PiCCO液体管理组。入院后所有患者首先经验性应用抗生素，并根据痰培养及血培养等病原学检查调整抗生素应用。根据患者氧合、动脉血气进行无创或有创呼吸机辅助通气治疗。常规液体管理组监测患者血压、心率、中心静脉压(CVP)等，依据心率、血压、CVP等指标进行液体管理。PiCCO液体管理每日进行2次PiCCO监测，根据PiCCO数据进行液体管理。检测血浆白细胞介素(IL)-1，IL-10，肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎症因子水平，计算每位患者序贯器官衰竭估计(SOFA)评分、机械通气时间、重症监护室(ICU)住院时间等，3个月统计患者病死率。结果PiCCO液体管理组患者累计液体入量较常规液体管理组明显减少，炎症因子水平降低，病死率降低(均P<0.05)。结论PiCCO血流动力学监测可以减少ARDS患者的液体正平衡，减轻炎症反应，降低病死率。

急性呼吸窘迫综合征；脉波轮廓温度稀释连续心排量监测技术；限制性液体复苏；炎症反应

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是易感人群暴露于高危因素后，由于肺毛细血管通透性增加导致的肺水肿及继发的低氧性呼吸衰竭〔1〕。ARDS最常见的致病原因是肺部感染、脓毒症、休克、胃反流、胸外伤、脂肪栓塞、溺水、吸入性肺损伤、体外循环、药物过量、急性胰腺炎、创伤等〔2〕。目前研究发现del/del基因型人群中随着年龄增大ARDS的发病率明显增加〔3〕。肺水肿的严重程度与ARDS的预后密切相关〔4〕；另外，循环负荷增加又可加重肺水肿，尤其是老年人，随着年龄的增长，心肺功能逐渐减弱，易使ARDS病情加重。有研究证实：累积的液体正平衡和ARDS病人不良预后相关，限制性液体复苏与氧合状况好转、肺损伤评分改善及机械通气时间缩短有关〔5〕。人们早前即开始依据肺动脉楔压(PAWP)和中心静脉压(CVP)等指标指导ARDS患者的液体管理〔6〕，但由于CVP和PAWP受心脏前负荷等因素的影响，对临床的意义不大。脉波轮廓温度稀释连续心排量监测技术(PiCCO)对血管外肺水及肺血管通透性的监测更敏感和准确。本文拟应用PiCCO监测技术指导对ARDS患者的液体输注行个体化、滴定式管理，并观察其对炎症介质表达的影响，探讨如何进一步改善ARDS患者的预后。

1 资料与方法

1.1对象 2013年1月至2014年12月深圳市人民医院收治的住院时间超过1 w的ARDS患者46例，男27例，女19例，年龄60～78〔平均(65.6±12.3)〕岁。ARDS诊断及治疗原则参考2012柏林标准〔1〕。

1.2方法 所有患者入院后，随机分为常规液体管理组及PiCCO液体管理组。常规液体管理组21例：肺部感染11例，创伤5例，腹部术后4例，脂肪栓塞1例；年龄(65.4±13.1)岁。PiCCO液体管理组25例：肺部感染12例，创伤7例，腹部术后5例，脂肪栓塞1例；年龄(64.8±12.0)岁。常规液体管理组SOFA评分(9.7±1.5)、急性生理与慢性健康(APAHE)Ⅱ评分(19.7±2.4)、氧合指数(149.8±40.5)、乳酸水平〔(2.06±1.21)mmol/L〕与PiCCO液体管理组〔(9.6±1.7)，(19.7±2.3)，(150.5±29.1)，(2.59±1.03)mmol/L〕比较均无明显差异，提示两组资料具有可比性。入院后所有患者首先经验性应用抗生素，根据痰培养及血培养等病原学检查结果调整抗生素。根据患者氧合指数、动脉血气分析结果选择无创或有创机械通气治疗，常规重症监护室(ICU)监测及护理。常规液体管理组监测患者血压、心率、CVP等指标进行液体管理，平均动脉血压(MAP)低于65 mmHg者应用血管活性药物。PiCCO液体管理组每日进行2次PiCCO监测，根据PiCCO数据进行液体管理，血管阻力下降应用血管活性药物，容量负荷不足给予液体复苏至正常范围。血红蛋白<70 g/L补充红细胞悬液，白蛋白<28 g/L补充白蛋白或血浆；维持目标血压平均动脉压65 mmHg。每天记录液体出入量，第0、1、3、5、7天留取静脉血，测定白细胞介素(IL)-1，IL-10，肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。计算每个患者序贯器官衰竭估计(SOFA)评分、机械通气时间、ICU住院时间等，3个月统计患者病死率。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件，计量资料组间比较采用t检验、方差分析。

2 结 果

2.1两组每日液体入量及累计液体入量的变化 入住ICU 3 d后，PiCCO液体管理组每日液体入量及患者累计液体净入量较常规液体管理组明显减少(P<0.05)。见表1。

2.2PiCCO血流动力学监测下的液体复苏对炎症因子表达水平的影响 入住ICU 3 d后，PiCCO液体管理组促炎介质TNF-α，IL-1水平较常规液体管理组明显降低(P<0.05)，抗炎介质IL-10水平明显增高(P<0.05)。见表2～表4。

表1 两组每日液体入量及累计液体入量的变化

与常规液体管理组比较：1)P<0.05

表2 两组IL-1浓度的变化

表3 两组TNF-α水平变化

表4 两组IL-10水平变化

2.3PiCCO血流动力学监测对ARDS患者预后的影响 常规液体管理组较PiCCO液体管理组病死率明显增高(43% vs 24%，P<0.05)，机械通气时间延长〔(9.7±2.4)d vs (7.8±2.0)d,P<0.05〕，住院时间延长〔(15.7±3.9)d vs (11.4±3.1)d，P<0.01〕。

3 讨 论

ARDS病理生理学特征为肺毛细血管内皮细胞的损伤导致肺间质和肺泡水肿。 ARDS病人特别是危重ARDS患者80%以上合并严重的全身低灌注状态，充分的液体复苏是纠正全身低灌注的最有效手段。而在ARDS病人中循环负荷的增加可以加重肺水肿，已经有研究证实累积的液体正平衡与ARDS病人预后不良相关〔7〕。因此，如何在维持全身有效灌注的前体下尽量减轻肺水肿是ARDS患者液体管理的主要目的之一。应用PiCCO监测技术可以实时监测患者血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)、全身血管阻力指数(SVRI)、全心舒张期末容积指数(GEDI)及心指数(CI)等指标，对临床液体管理具有很好的指导意义，因此采用PiCCO监测技术指导ARDS患者的液体复苏。

PiCCO监测可以较准确地反映全身容量负荷、血管张力、心功能及肺血管通透性等情况，可以针对每一个患者的血流动力学特点进行精准的滴定式液体管理，这可能是改善ARDS患者预后最重要的原因之一。ARDS患者液体负荷的增加可能加重肺水肿，但液体量不足也可以加重全身重要脏器的灌注不足及脏器功能损害。发现容量负荷不足时可适当地进行液体复苏，对液体负荷过重尤其是老年人伴心功能下降的患者，在应用强心药物、清除体内多余水分、尽可能地在维持全身基础灌注的前体下，尽量减少液体的用量，可明显减轻肺水肿的发生。我们在研究中发现，根据PiCCO的监测结果，将MBP维持在65 mmHg以上，并以此作为液体管理的目标，可显著减少ARDS患者的累计液体净入量，从而减轻肺水肿、降低病死率。

感染是ARDS最常见的病因之一，ARDS大多是由全身或肺部严重的感染所导致的，长时间的机械通气及病人的气道廓清能力下降又很容易使病人合并呼吸机相关性肺炎及全身其他部位的感染。感染既可能是ARDS的原因，也可能是ARDS的结果。本研究中，对ARDS患者依据每个患者的血流动力学特点进行较精准的液体管理，不但能使病人的血流动力学稳定、氧合状态好转，还可使患者的致炎因子水平下降、抗炎因子水平升高，提示炎症反应状况明显好转。对于ARDS患者而言，控制液体负荷过载对预后及炎症反应的意义尚不明确，推测是否是肺水肿加重影响了病人的氧合状况，加重了缺氧性损伤，引起或加重了炎症反应；反之，在肺水肿减轻的情况下，有利于炎症反应的缓解，但其确切机制尚待进一步研究。

1Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，etal.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition〔J〕.JAMA，2012；4(23)：2526-33.

2Pierrakos C，Karanikolas M，Scolletta S，etal.Acute respiratory distress syndrome：pathophysiology and therapeutic options〔J〕.J Clin Med Res，2012；4(1)：7-16.

3Bajwa EK，Cremer PC，Gong MN，etal.An NFKB1 promoter insertion/deletion polymorphism influences risk and outcome in acute respiratory distress syndrome among Caucasians〔J〕.PLoS One，2011；6(5)：e19469.

4Jozwiak M，Teboul JL，Monnet X.Extravascular lung water in critical care：recent advances and clinical applications〔J〕.Ann Intensive Care，2015；5(1)：38.

5Silversides JA，Ferguson AJ，McAuley DF，etal.Fluid strategies and outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome，systemic inflammatory response syndrome and sepsis：a protocol for a systematic review and meta-analysis〔J〕.Syst Rev，2015；4：162.

6Hu W，Lin CW，Liu BW，etal.Extravascular lung water and pulmonary arterial wedge pressure for fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome〔J〕.Multidiscip Respir Med，2014；9(1)：3.

7Yuanbo Z，Jin W，Fei S，etal.ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome〔J〕.Ann Intensive Care，2016；6(1)：113.

〔2017-02-17修回〕

(编辑 袁左鸣)

深圳市科技计划项目(20140416122812041)

高 萍(1963-)，女，副主任医师，主要从事儿科呼吸衰竭与重症研究。

汪润民(1963-)，男，硕士，副主任医师，主要从事多器官衰竭研究。

R563

A

1005-9202(2017)17-4325-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.075