腰椎脊柱内镜微创手术中区域定位原则

杨福生王 文 康宁超 马俊萍 单素英 孙金子 马维平

（北京市中关村医院脊柱微创治疗中心，北京100080）

腰椎脊柱内镜微创手术中区域定位原则

杨福生△王 文 康宁超 马俊萍 单素英 孙金子 马维平

（北京市中关村医院脊柱微创治疗中心，北京100080）

经皮穿刺脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术是脊柱微创外科领域具有革命性进展的一项技术，其主要应用于腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症以及椎间盘源性腰痛等的临床治疗[1]。虽然该术式具有神经干扰少、创伤小、脊柱稳定性好、术后恢复快等优点，但通过做微小切口，将腰部深在的、马尾及神经根附近的相对危险区域的局限性病灶进行有效去除，必须借助内镜下区域定位技术以及相关临床理念[2]。穿刺定位是该手术的核心步骤，临床中常出现穿刺定位困难、增加病人痛苦、术后感染几率增多、硬膜囊及神经根损伤等风险，其原因归结于穿刺安全空间狭小、解剖结构遮挡、以及初学者的三维立体感差及手术不熟练等。因此精确手术定位，以提高手术的安全性和治疗效果，是我们迫切需要解决的问题。本院在对腰椎间盘突出症病人行脊柱内镜微创手术治疗过程中，施以区域定位原则，取得了较好的治疗效果，现进行如下总结汇报。

方 法

1.一般资料

择取本院于2014年5月至2016年6月期间收治的接受脊柱内镜技术治疗的腰椎间盘突出症病人86例，其中52例为男性病人，34例为女性病人，年龄介于17～70岁之间，平均为（44.9±11.7）岁；病程介于3～17个月，平均为（10.2±4.6）个月；有65例为单节段椎间盘突出，21例为双节段椎间盘突出。

纳入标准：①包容性腰椎间盘突出症；②巨大的、脱出型、游离型腰椎间盘突出症；③合并椎间盘钙化及黄韧带钙化的腰椎间盘突出症；④大部分的腰锥管狭窄症（中央型骨性狭窄除外）；⑤开放术后复发的腰椎间盘突出症；⑥开放术后复发的腰椎临近间盘退变及突出。

排除标准：①中央型骨性腰椎管狭窄症；②中央型骨性胸椎管狭窄症；③合并大块死骨、脓肿，椎体塌陷畸形明显的胸腰椎结核或中下胸椎感染；④不稳定的腰椎滑脱合并腰椎间盘突出或腰锥管狭窄；⑤脊柱肿瘤。

2.治疗方法

影像学检查：对病人行腰椎X光片、CT、MRI检查，参考检查结果以及胡有谷的区域定位方法，定位内镜可直视区域，并参考影像学进行有效评估，明确腰椎间盘突出症分型，制订靶点治疗方案。

区域定位分型治疗：86例病人有6类分型：①椎间孔外型15例。关节突与椎间孔外侧存在突出椎间盘，同节段的神经根与其存在密切的解剖关系，病变周边不存在骨质结构包绕。治疗取后侧入路，参考安全三角入路进行穿刺，于小关节外侧区域定靶点，无需进入椎间孔区。②椎间孔型23例。椎弓根内侧缘、关节突外侧缘间存在突出椎间盘，涉及相同节段，或是下位节段的神经根。治疗参考安全三角的后外侧入路，于椎间孔区以及上下节段的椎弓内缘连线处定靶点，如果椎间隙、椎间孔不存在狭窄情况，无需磨除局部上关节突，便可以直抵病变区域。③旁侧型25例，椎管内与偏旁侧存在突出椎间盘，下位节段神经根遭受压迫。治疗参考安全三角的后外侧入路，将局部上关节突磨除，于椎间孔区以及上下节段的椎弓内缘连线偏内2.5 mm处定靶点。④中央型11例，椎管内以及中央部位存在突出椎间盘，硬膜囊及下位节段神经根造成压迫。治疗采取后外侧型穿刺，靶点定位偏于内侧，可达脊柱中央、棘突连线处。⑤脱出游离型7例，突出椎间盘髓核存在移位情况，髓核突出层距、椎间盘突出角、髓核脱出率明显增加。治疗时，如果移位较少，行安全三角的后外侧入路，穿刺点偏于头端，与下锥体的上终板保持水平，局部上关节突磨除，活动调整椎间孔区的活动通道，抵达突出椎间盘的平面。移位较为明显的，行椎板间后方入路，穿刺点为上关节突内缘，工作套管由黄韧带进入椎管。如果椎板间隙较小，且存在明显的骨质增生，工作套管无法进入，可以采取椎板开窗、有限切开等措施。⑥特殊型5例，节段水平存在轻度的椎间盘突出症状，直接压迫椎管内膜硬囊、椎间孔区神经根。治疗时，结合病人腰椎间盘突出症的病理特点以及神经根性损害的体征，选择对病人行侧后方椎间孔入路，或是后正中经椎板间入路，以达到有限减压以及将靶点神经根、硬膜囊压迫解除的目的[3～5]，减少对椎管内神经组织的干扰。

3.观察指标及临床评定

（1）观察指标包括：视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)、腰椎疾患JOA评分 (japanese orthopaedic association, JOA)、Oswestry 功能残障量表 (oswestry disability index, ODI)。对病人治疗前、治疗后即刻、术后6个月及末次随访（中远期），分别进行评估。

（2）疗效评定标准：治愈：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动。显效：偶有疼痛，能做轻工作，JOA评分改善大于等于2/3。有效：部分改善，仍有疼痛，不能工作，JOA评分改善大于等于1/3。无效：仍有神经根受压的表现，需进一步手术治疗。

总有效率=（治愈+显效+有效）病人数/总病人数。

3.统计学方法

以SPSS 17.0统计学软件归纳分析两组病人临床治疗数据，计数资料（n，%）采用X2检验，计量资料均数±标准差(±SD)采用重复测量方差分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

手术前后病人VAS评分、JOA评分、ODI评分及中远期疗效见表1、2。表1显示，接受腰脊柱内镜手术治疗的病人VAS评分、JOA评分、ODI评分均较术前有显著差异（P＜ 0.05），符合朱腾月[6]的研究结果，且各分值在术后6个月及末次随访时均能维持在较满意水平。

表1 治疗前后VAS、JOA、ODI评分对比(n=86，±SD)

表1 治疗前后VAS、JOA、ODI评分对比(n=86，±SD)

注：*P＜ 0.05，与术前分值比较有显著性差异

时间 VAS评分 JOA评分 ODI评分治疗前 6.89±3.47 14.56±7.23 22.40±17.27术后即刻 2.39±1.72* 21.59±7.32* 22.38±16.89术后6个月 2.38±1.80* 19.86±9.57* 16.50±6.02*末次随访 2.48±1.79* 22.70±9.52* 9.00±5.19*

表2表明中远期疗效，术后6个月，治愈36例，显效40例，有效7例，无效3例，总有效率为96.51%。末次随访，治愈43例，显效34例，有效4例，无效5例，总有效率为94.19%。术后6个月治疗无效的3个病例中，其中1例为L4～5旁侧脱出型腰椎间盘突出症，予其行侧后方入路脊柱内镜微创手术，与YESS 减压手术相似，工作通道未能置于椎间盘突出靶点部位；2例脱出型腰椎间盘突出症病人选择经后正中椎板间入路摘除突出物，但是经过4个月的随访观察，影像学检查确诊为再突出。末次随访治疗无效的5个病例中，除上述3例外，另有2例病人在随访期间出现脑血栓，遗留患侧下肢功能障碍，无法进行效果评价，腰椎MRI显示7个月后出现椎间盘再突出。

表2 中远期疗效评价

讨 论

现阶段，得益于内镜技术和手术器械的迅速发展，脊柱内镜技术临床操作要点为精确定位与穿刺，而对突出致压部位进行有效减压的主要依据便是病人的临床症状体征以及影像学检查结果[7]。在影像学检查以及脊柱内镜手术操作的基础上，参考腰椎间盘突出症的定位分型结果，对椎间盘突出部位进行有效确定，进行通过相应的入路对病人施以针对性靶点治疗，可以保证工作套管准确抵达病人腰椎间盘突出物的靶点处，有利于医者将病人突出椎间盘的致压组织摘除，提高病人的临床治疗效果[8]。并且减少了X光与病人和医生之间的接触，一举多得。该技术的临床应用不但保证了充分的手术视野、确切的椎管减压，同时避免了单纯开放手术所致的咬除椎板、小关节骨质过多，甚至影响脊柱稳定性的可能，而且内镜下会放大椎管内的操作影像，使得操作更加的安全，缩短了手术的时间。对于复发再突出的病人，依旧可以选择脊柱内镜手术治疗，不影响其手术方式的选择。

目前，脊柱内镜技术临床应用最为广泛的便是YESS技术、TESSYS技术，这两种技术的穿刺技术均为腰椎后外侧椎间孔入路穿刺，但手术理念、工作套管放置以及穿刺技术存在一定差异[9]。YESS技术在椎间孔内型、椎间孔外型方面具有较好的治疗适应性，术中无需对小关节进行磨除处理，穿刺可以直达突出物靶点；TESSYS技术在椎间孔狭窄特殊型、椎管内突出型方面，具有较好的治疗适应性，术中需要将上关节突的前下缘骨质结构进行磨除处理，对工作通道进行活性调整，促使靶点充分突出，孔镜直视可见，减压后，椎管内神经根、硬膜囊可见[10]。这两种技术均应遵循区域定位致压部位靶点、精准穿刺、微创治疗的理念。

综上所述，无论是YESS技术，还是TESSYS技术，在腰椎间盘突出症经脊柱内镜微创治疗过程中的应用效果基本相同，但是由于不同手术技术的特点以及适应症各不相同，临床治疗过程中，医者应基于微创治疗、精准穿刺、区域定位致压部位靶点等理念的指导，参考病人腰椎间盘突出症的实际类型、突出部位，择取适宜的手术方式，只有这样，才能促使病人的手术创伤实现最小化，避免损伤病人的神经功能，这样不仅可以提高病人的近期治疗效果，还能为病人的预后奠定良好的发展条件。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.015

△通讯作者 yfs-0@126.com