对侧锁骨钩钢板治疗重度胸锁关节前脱位的临床研究

罗杰多，罗雨桥,黎全猛，钟小荣，罗到多

（1.广东省怀集县人民医院 骨科三区，广东 怀集 526400；2.广东省怀集县第三人民医院 放射科,广东 怀集 526400）

对侧锁骨钩钢板治疗重度胸锁关节前脱位的临床研究

罗杰多1，罗雨桥1,黎全猛1，钟小荣1，罗到多2

（1.广东省怀集县人民医院 骨科三区，广东 怀集 526400；2.广东省怀集县第三人民医院 放射科,广东 怀集 526400）

目的探讨重度胸锁关节前脱位使用对侧锁骨钩钢板内固定的临床效果。方法自2008年6月至2013年3月，对8例重度胸锁关节前脱位患者使用对侧锁骨钩钢板内固定进行回顾性分析。结果本组8例平均随访20个月。所有患者获一期愈合,无伤口感染。结论对侧锁骨钩钢板治疗重度胸关节脱位恢复胸锁关节的微动方面，避免内固定物游走,可取得满意的临床疗效。

胸锁关节；前脱位；锁骨钩钢板；微动；内固定

0 引言

胸锁关节脱位是比较少见，在肩胛带损伤中仅占3%，重度前脱位更是少见，往往发生在较大的暴力损伤中。因其毗邻上纵隔内大血管和其他重要的结构，胸锁关节损伤经常合并神经和软组织损伤。由于没有特定固定材料,往往采取保守治疗,但复位后仍不稳定,导致维持复位困难[1],后果是早期疼痛难缓解，继发性损伤，后期并发畸形及关节退行性改变。对其诊治常有必要引起足够的重视。自2008年6月至2013年3月，对8例使用对侧锁骨钩钢板内固定的重度胸锁关节脱位患者进行回顾性分析，取得了满意的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例；年龄25-58岁，平均39.5岁。左侧3例，右侧5例。致伤原因：车祸伤6例，跌倒伤2例，均为新鲜重度前脱位。均于伤后3周内手术。术前普通X光诊断比较困难，在临床症状明显时，通常需要CT扫描来明确诊断，见图1，CT可作为诊断的首选方法[2]。

图1 CT见右侧胸锁关节脱位

1.2 手术方法

采用全身麻醉，平卧位，取胸锁关节横弧形切口并跨过胸骨柄中线，切口长6-8cm，充分暴露脱位关节后，切开胸锁关节囊，往往有较多血性积液及损伤关节盘等组织，予清除，显露胸锁关节，钝性分离锁骨内端与胸骨柄后方间隙，将对侧锁骨钩钢板的钩恰当作修整，避免过长，插入下胸骨柄后方，注意要紧挨着骨膜下，避免卡压胸骨后器官组织，钢板端置于锁骨近端前侧，并利用钢板下压锁骨，使脱位复位，于锁骨上钻孔，拧入螺钉，检查脱位复位确实，固定牢靠，仍保持锁骨近端与胸骨柄间微小活动，修复关节囊及周边韧带等软组织，逐层缝合，关闭伤口。为了切口美观，方便操作，术毕，均使用钛镍记忆合金组织吻合器缝合皮肤层[3]。前臂吊带固定保护4-6周，术后24-48 h后开始钟摆式功能锻炼，2周开始主动活动锻炼，1个月后开始肌肉强度和耐久力的训练。

2 结果

本组8例均获随访，随访时间为3-60个月，平均20个月。X线片显示，关节复位满意，见图2。疗效评定标准，按Rockwood标准[4]:优7例,良1例。无切口感染，血管神经损伤，无气胸，内固定断裂及游走，无畸形，关节炎等并发症。6例患者于术后10月取出钢板，无复发脱位及疼痛。

图2 术后1周复查见右侧胸锁关节已复位，内固定牢固

3 讨论

胸锁关节是一个双动关节，由锁骨的胸骨关节面与胸骨锁骨切迹及第一肋软骨构成，在功能上属活动关节，是上肢与躯干骨之间唯一以真正关节形式相连的结构,参与上肢的每一活动。锁骨的胸骨端在水平面上是凹形的，在矢状面上是凸形的，结构上属鞍状关节，可以在所有平面上活动，包括30°-35°上举活动，35°的前后活动和沿长轴45°-50°的旋转活动。其增大成球形锁骨内端与胸骨的锁骨切迹构成,但两者关节面并不匹配,故缺乏骨性稳定性，因此胸锁关节的骨性结构很不稳定，是人体主要关节中最不稳定关节之一，其稳定性由关节囊及强大的韧带维持。在前，上，后由关节囊增厚而成的关节囊韧带包绕，关节内有盘状韧带，下方有肋锁韧带，上方还有锁骨间韧带。锁骨下肌和胸锁乳突肌在关节上下方起到动力稳定的作用，在胸锁关节后方由胸骨舌骨肌,胸骨甲状肌和斜角肌组成一层“窗帘”样结构保护着后方的重要组织,包括膈神经,颈内静脉,气管,食管等,故以前脱位比较多见，胸锁关节活动度很大,因此维持胸锁关节的活动对关节的功能,上肢的活动都有重要的意义。

胸锁关节受伤机制有直接外力和间接外力，前者因外力直接作用于锁骨前方内侧，锁骨近端被推挤向胸骨后方，通常引起后脱位，进入纵膈，常合并纵膈损伤或神经血管损伤，幸运的是发生率更低，后者是当肩部受到的挤压力发生向前侧滚时，通过锁骨传至胸锁关节，可造成韧带结构的损伤，当来自后外侧发生相应的后脱位，反之来自前外侧发生前脱位，更常见。据文献报道前脱位在胸锁关节脱位中约占73%。同时注意对胸锁关节脱位与锁骨骨骺骨折的鉴别诊断，因锁骨胸骨端骨骺是闭合比较迟，一般在23-25岁，在闭合前容易导致锁骨骨骺骨折误诊为胸锁关节前脱位，其原因在于锁骨骨骺闭合前在外力下因骨骺的强度低于韧带纤维和骨组织的强度，且胸锁关节囊大部分纤维止于锁骨胸骨断骨骺部分，即锁骨胸骨端骨骺骨折为关节内骨折，不认真检查可能导致误诊胸锁关节前脱位。正确的诊断基于临床表现，同时有赖于采用正确特殊位置的投影，常规正侧位难以诊断，而头足位侧位片有助于判断胸锁关节脱位。术前普通X光诊断比较困难，在临床症状明显时，通常需要CT扫描来明确诊断，故CT可作为诊断胸锁关节前脱位的首选方法[2]，CT明确诊断同时可以显示锁骨胸骨端与纵膈内脏器的关系及锁骨锁骨端移位方向与程度。

轻,中度的扭伤脱位经镇痛，吊带保护等保守治疗7-10d,可取的良好的效果。但重度胸锁关节前脱位,通常是关节囊韧带及其他的稳定结构损伤,锁骨近端不稳，复位后难维持,残留关节畸形,影响美观，甚至长期疼痛,持续的关节炎表现,形成陈旧性胸锁关节前脱位，需行锁骨胸骨端切除术等手术治疗以缓解局部疼痛。如行锁骨胸骨端切除术术后必然遗留较大骨缺损，甚至局部形成新的疼痛不适，患肢活动力量减弱等，故采用对重度胸锁关节前脱位保守治疗往往以失败收场，目前对重度胸锁关节前脱位主张早期手术，减少保守治疗带来的并发症。因市场上没有针对重度胸锁关节前脱位规范内固定物，故在手术中如何固定及维持复位，众多学者也作了相关的报道，但总体欠理想。有学者采用克氏针作固定,因胸锁关节参与上肢的每一活动,同样上肢的每一活动都带动胸锁关节的活动,克氏针固定后限制了胸锁关节的活动,而出现克氏针的剪切力,导致克氏针松动,移位,断裂,甚至游走,文献报道克氏针游心包肺，胸腔等导致严重并发症[5-6]。也有学者采用可氏针结合张力带，一定程度上避免了克氏针松动。移位等并发症，仍未保留关节的活动，甚至有可氏针的切割可能，术后合并半脱位或内固定物取出后脱位复发[7]。而部分学者采用小“T”形钢板，重建钢板等内固定钢板作固定，需取的良好的静态固定，但无法保留关节的活动，晚期导致螺钉脱落，固定失败，局部炎症刺激，囊肿形成等弊端。

近年郝廷等尝试采用同侧锁骨钩钢板手术治疗胸锁关节脱位，由于锁骨钩钢板钩端置于胸骨后，属于动态固定，保持了胸锁关节的活动特性[8]。相对以往的固定取得了较好的疗效，但由于胸锁关节由增大成球形锁骨内端与胸骨的锁骨切迹构成,两者关节面并不匹配,锁骨端远大于胸骨部分，而锁骨钩钢板也是两端不对称，当同侧锁骨钩钢板使用时，钢板钩端部分偏向上方，往往操作困难，容易造成关节及肋锁间隙增大，甚至将锁骨上抬,较对侧偏高。而本组病例全部采用对侧锁骨钩钢板，符合胸锁关节的不匹配，从而使钢板钩端置于胸骨柄后方，由于胸骨角的存在,胸锁关节囊上方的压迫及胸大肌的牵拉，钩端部分往往不会向上滑脱，故使得固定牢固，有效维持复位。胸骨柄后侧为上纵隔，上纵隔前层为胸腺组织，青春期后退化，被脂肪组织所代替，为钩钢板钩端部分的置入留下天然空隙，避免损伤胸骨后器官组织。同时在胸锁关节后方由胸骨舌骨肌等组成的”窗帘”样结构同样避免锁骨往后脱位保护着后方的重要组织。锁骨前侧众多的肌肉，如胸大肌，胸锁乳突肌等牵拉避免复位过度导致后脱位的担心。尽管使用对侧锁骨钩钢板在胸锁关节重度前脱位的治疗中起到良好的效果，但毕竟胸骨后有重要的器官组织，待局部软组织愈合后，建议取出内固定物。

锁骨钩钢板在维护复位并保持关节的微动方面有其独到之处[9]，钢板的钩部表面光滑，未与胸骨作固定，可在其下滑动，因而当上肢活动其有一定的微动。同时锁骨钩钢板与锁骨固定牢固，对伴随脱位的胸锁韧带﹑锁骨间韧带损伤可不必做特殊的暴露与修复而加重副损伤，在实际操作中也难以进行满意的缝合修复，一旦脱位得到复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织自然对合靠拢，可经由瘢痕形成而得到修复。但锁骨钩钢板内固定胸锁关节也有不足：①胸锁关节与肩锁关节不相同，导致钢板要恰当的矫形等修整；②不属于特定钢板，在法律上存在隐患，期待有特定的胸锁钢板在市场上供货。锁骨钩钢板对治疗胸锁关节脱位，在恢复了和维持胸锁关节的微动方面有独到之处，值得推广使用，也作为特定的胸锁钢板的设计作参考。

[1] 邢敦凯,党红胜,常巍,等.张力带固定关节融合治疗胸锁关节前脱位[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(6):457.

[2] 欧阳忠南,李意义.胸锁关节脱位的影像诊断,中华骨科杂志[J]1997,17(6):402.

[3] 罗杰多,邓思然,黎伟文,等.钛镍记忆合金组织吻合器在骨科手术中的应用[J].中国医药指南杂志,2012,10(29):459-450.

[4] Rockwood CA,Gorh GI,Wirth MA,et al. Resection arthoplasty of the sterno clavicular joint[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79(5):387-393.

[5] 季滢瑶.胸锁关节脱位内固定钢针游走心包肺内1例[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(1):18.

[6] 陈庆玉,程少文,寇冬权,等.胸锁关节脱位术后克氏针游走胸腔一例[J].骨与关节损伤杂志,2010,25(10):893.

[7] 戚盈杰,胡月正,余华晨,等.克氏针加张力带钢丝内固定治疗胸锁关节脱位[J].骨与关节损伤杂志,2011,26(9):824-825.

[8] 郝廷,王兴国,刘广辉.锁骨钩钢板治疗锁骨近端骨折及脱位的疗效分析[J].骨与关节损伤杂志,2011,26(3):245.

[9] 罗杰多,邓思然,罗雨桥,等.肩锁关节脱位的锁骨钩钢板治疗[J].青岛医药卫生,2012,44(4):272.

[10] 毕宏政,杨茂清,轴位穿针皮缝合内固定治疗胸锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2008(3):239-240.

Clinical Study on Contralateral Clavicular Hook Plate in Treatment of Severe Sternoclavicular Joint Anterior Dislocation

LUO Jie-duo1, LUO Yu-qiao1, LI Quan-meng1, ZHONG Xiao-rong1, LUO Dao-duo2
(1. Department of Orthopedics, Area 3, Huaiji County People's Hospital of Guangdong, Huaiji, Guangdong, 526400;2. Department of Radiology, Huaiji County the Third people's Hospital of Guangdong, Huaiji, Guangdong, 526400)

ObjectiveTo investigate clinical effect of contralateral clavicular hook plate internal fixation for severe sternoclavicular joint anterior dislocation.MethodsReview and analyze 8 cases severe sternoclavicular joint anterior dislocation treated with contralateral clavicular hook plate internal fixation from June 2008 to March 2013.Results8 cases were followed up for average of 20 months. All patients showed primary healing without infection.ConclusionContralateral clavicular hook plate has ideal clinical curative effect on restoring inching and avoiding migration of internal fixation for severe sternoclavicular joint anterior dislocation.

Sternoclavicular joint; Anterior dislocation; Clavicular hook plate; Inching; Internal fixation

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.12.027