客观结构化临床考试在高职护理健康评估教学评价中的应用

胡春玲，张建军

（甘肃中医药大学定西校区，甘肃 定西 743000）

客观结构化临床考试在高职护理健康评估教学评价中的应用

胡春玲，张建军

（甘肃中医药大学定西校区，甘肃 定西 743000）

目的 探讨客观结构化临床考试（OSCE）在健康评估教学评价中的应用效果。方法 在健康评估教学完成后，随机抽取我校2014级高职护理一个班53名学生应用简化的客观结构化临床考试模式进行实践技能考核。考核在模拟医院环境的实训室进行，设置护理体检、实验室检查、心电图判断3个站点，其中护理体检采用标准化病人。考核结束后分析结果并进行问卷调查。结果 护理体检和实验室检查得分较高，考核难度属于“中”；心电图判断及格率较低，考核难度偏“难”。79.25%的学生对OSCE考核方式表示满意和非常满意，81.13%的学生认为OSCE考核方式有助于健康评估综合能力的提高。结论 OSCE考核模式可以应用于高职护理专业健康评估课程的实践教学评价，但仍需进一步探索和研究。

客观结构化临床考试；高职；护理专业；健康评估；教学评价

健康评估是高职护理专业的主干课程，目标在于培养学生用与医疗诊断不同的整体护理评估思维模式来确认病人的护理问题/护理诊断、监测病情变化和预测疾病发展的能力。这些能力是合格的注册护士不可或缺的[1]。本门课程现行的教学评价方式主要是理论考试，操作考核往往被忽略或者仅为单项体格检查的操作，评价方法比较单一，很难准确地、客观地、全面地评价学生的理论掌握情况和临床技能等，也不能对教师的教学效果做出全面、客观、公正的评价。因此，制订科学、合理的临床实践教学评价方法对学生的学习目的及方法有着至关重要的引导作用[2]。客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是 1975 年由 Harden 等教授[3]提出的，目前比较通用的定义是：考生在既定的时间里依次通过一系列根据临床情景而设置的考站，考站内有标准化病人（Standard Patient，SP）和考官，考生根据自我判断做出诊断并给予相应处理，最终获得测试成绩[4]。OSCE模式在我国的应用尚处于起步阶段，主要应用于医学生的临床课程考核中[5]，在我国护理教育中的应用还处于初级阶段[6]。1996年李秀琦等[7]对原北京医科大学第一医院的护校毕业生应用改良后的OSCE模式进行毕业考核，是护理领域较早的一次尝试。此后，国内大部分护理院校通过借鉴这一新型的医学教育模式进行护理临床综合能力的评价后，认为OSCE模式在培养学生的沟通能力、职业态度和临床思维能力等方面起到了一定成效，但大多数护理院校的OSCE模式均参照临床医学的考核模式，不能有效体现护理学科的专业特点[8]。本研究将简易OSCE引入我校高职护理专业核心课程健康评估的实践评价体系中，旨在探索该模式对本门课程教学评价的可行性与效果，现介绍如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取我校2014级普通高职护理专业5个教学班级中的一个班学生共53人作为研究对象，其中男生4人，女生49人，年龄 18～23岁，平均（19.97±1.06）岁。学生的高考成绩、学习态度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教师、教材、学时

授课教师为“双师型”健康评估专业教师，具有10年以上该课程的教学经验。教材选用人民卫生出版社“十二五”规划教材《健康评估》第3版，共64学时，其中理论40学时，实践24学时。

1.3 考核方法

1.3.1 确定考核内容 考核前针对健康评估课程的特点及学生的实际情况，对OSCE模式进行了简化，设置了护理体检、实验室检查、心电图判断3个站点，每站满分均为100分，取3站的平均分作为最终成绩。考前一周将护理体检的考核项目和评分标准发放给学生，共18项，考核项目见表1，每项操作时间均为10分钟。实验室检查根据教材内容，以病例形式进行考核，项目组教师通过讨论共编写了10个病例，内容涵盖三大常规、肝肾功能、脑脊液、浆膜腔积液等检查的标本采集和这些检查的正常参考值及异常结果分析，时间为15分钟。心电图判断选择了17个心电图，见表1，考核时间为10分钟。

1.3.2 考官培训 考官由给同一年级讲授健康评估课程的4位教师组成，均具有丰富的理论知识和临床经验。考前3天统一进行培训，熟悉考核目的、过程与方法，统一评分标准，尽量排除主观因素对考核的影响。

表1 第一站、第三站考核项目

1.3.3 SP培训 为减少经费支出，护理体检的SP由同年级身体健康、自愿参与的8名护理学生组成（男生2人，女生6人），年龄18～22岁，平均（19.63±1.41）岁。考前一天进行集中培训。

1.3.4 考核实施 第一站为护理体检站，4名考官分别在4个模拟医院环境的实训室对学生进行考核，1名实训指导教师巡回并管理考生。考前对学生进行编号、分组，确定护理体检考核的实训室和考核顺序，8名SP抽签决定其所在的考核实训室。考核时每位操作者从规定的18个项目中抽取一个进行操作，完成后进入待考室，待所有学生操作完成后再进入第二站考核。第二站为实验室检查站，设置了2个标准考场，每个考场2名监考教师，教师将提前按人数准备好的10个病例现场“洗牌”，让学生抽取并完成，时间10分钟。第三站为心电图判断站，考核方法同第二站。

1.3.5 评价方法 以上操作均为现场评分并进行统计。考核结束后向学生发放调查问卷，了解学生对OSCE考核的满意程度，共发放问卷53份，回收有效问卷53份，有效问卷回收率100%。借鉴曾惠文等[9]在护理学基础技能考核中应用OSCE的研究，对各站考核进行难度（P）分析。难度是反映考核难易程度的指标，其计算公式为：P=x/W。x：考生在某考站实得分数的平均数；W：该考站满分数。其中，难度系数＜0.4属于“难”，难度系数 0.4～0.9 属于“中”，难度系数＞0.9 属于“易”[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件包对数据进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，计数资料用百分率表示。

2 结果

2.1 各考站的考核成绩和难度（见表2～3）

表2 各考站的考核成绩[n（%）]

表3 各考站的难度

表2显示，护理体检和实验室检查的得分较高，分别为（80.91±12.41）分和（77.17±19.30）分，成绩呈正态分布。分析其原因主要为：（1）教学中护理体检授课学时较多，共24学时，采用“教学做”一体化教学模式，学生实训时间相对较多，再加上护理体检是本门课程比较重要的部分，学生对该部分内容的学习比较重视。（2）实验室检查与临床护理有着十分密切的关系，一方面，大部分实验室检查的标本需要护士去采集；另一方面，实验室检查的结果作为客观资料的重要组成部分，可协助和指导护士观察、判断病情，做出护理诊断。同时学生在今后的各临床专业护理课程的学习中，多需要参考应用[1]。因此，教师在授课时应结合病例进行教学，注重学生将课堂习得的理论知识转化为临床护理实践能力。另外，从表3可以看出，护理体检和实验室检查考站考核的难度系数分别为0.809和0.771，属于“中”，说明该考站设计较为合理。

表2～3显示，心电图判断及格率较低，仅为39.62%，成绩呈两极分化状态，且低分学生较多，考核难度系数为0.396，考核难度为“难”。究其原因，可能有如下几个因素：（1）学时少、内容多。该部分内容是本门课程的难点，共安排了10个学时，包括心电图发生的原理、心电图导联、正常和异常心电图的识别，对于初学者来说，难度很大。（2）考核设置不太合理。本研究把心电图判断设置为OSCE其中的一站，考核方式就是给学生一份正常或异常的心电图让其辨认，只写结果即可，答对者100分，答错者0分。这种考核方式只注重结果，没有重视对心电图进行分析的过程，这对初学者来说也是有难度的。

2.2 学生对OSCE考核方式的反馈（见表4）

从表4可以看出，79.25%的学生对该考核方式表示满意和非常满意，81.13%的学生认为这种考核方式有助于健康评估综合能力的提高。

3 讨论

3.1 OSCE考核模式有助于健康评估综合能力的提高

健康评估是一门实践性很强的课程，在临床护理实践中，如果护士不知道如何通过系统询问获取病人的病史资料以及与之相关的心理和社会资料，不能熟练地运用自己的感官或借助简单的检查工具了解和评估病人的身体健康状况，缺乏对健康资料进行综合分析、解释和诊断性推理的能力，就不可能在制订护理计划之前确认病人的护理问题或诊断，其护理干预的行为也随之失去了科学的基础[1]。我校以往健康评估课程的考核以理论为主，很少进行实践操作考核或考核流于形式，对于病史采集、心理和社会评估以及实验室检查、心电图检查、X线检查等未进行考核，不能客观地、全面地评价学生健康评估的综合能力。OSCE是目前世界上用于评估临床能力的一种较为流行的客观标准化考核方法。Harden组织的客观结构化临床考试共有16个站点，每个站点有不同的任务，如要求学生采集病史、体格检查，或对X线片、心电图进行解释等[3]。本研究根据护理专业与临床医学专业的不同，对OSCE进行了简化，减少了站点数量，缩短了考核时间[11]，降低了考核难度，节约了人力成本，使之适用于较大规模的考试。由于对运用新考核方式的经验不足，心电图判断的设置和评分标准未细化，导致学生的考核成绩不理想。但通过考核与调查发现，该考核模式总体上对知识和技能的考核范围更广，不仅考查了学生的身体评估能力、分析实验室检查和判断心电图的能力，使所学理论知识与临床实践相结合，还考核了学生的角色适应能力、护患沟通能力和病情评估能力，达到了考查学生健康评估综合能力的目的。OSCE考核的客观性、公平性、全面性得到了学生和教师的认可，考核结束后的反馈也使学生能及时发现自己的不足与改进的方法，有助于学生综合能力的提高。如果在本研究的基础上再进一步完善、细化，OSCE考核模式完全可以应用于健康评估课程的实践教学评价中。

3.2 OSCE考核模式提高了学生主动学习的能力

本研究是我校健康评估课程“教学做”一体化课题的一部分，在该门课程实施前已确定OSCE为实践考核模式，在课程实施时已告知学生考核的方式，将实践教学贯穿于整个教学中。因此，不论是理论课、实训课还是理实一体，更多的知识需要学生自觉地在课前和课后自学、查阅资料，从而使学习由被动变为主动，激发其学习的内在动力，提高学生主动学习的能力。

3.3 主要问题及未来研究方向

3.3.1 考站的设置 OSCE考站的构建需兼顾可靠性和有效性，这是一个难度很大的研究课题，也是OSCE水平的根本体现[12]。健康评估课程涉及的内容很多，本研究在设置站点时之所以没有设置病史询问、症状评估、X线检查等站，主要是考虑到考核成绩可能会受病例的难易程度、标准化病人的主观判断、人力成本较大等因素的影响，这也是本研究的缺憾之一。在该课程考核中是否应该设置、如何设置上述站点等问题仍有待继续探讨。

3.3.2 标准化病人的选择与培训 国外学者建议标准化病人最好选择医学院校以外的病人，这能给学习者创造一种更加真实的情景[12]。本研究因考核人数较多，为了节约成本，考核中的标准化病人采用了护理学生。虽然对他们进行了严格的培训，但仍然缺乏病人特有的情感体验，再加上考核后期的疲惫感和具备一定的医学知识等因素，可能会影响考核结果。同时，学生全部健康，异常体征的考核没有得到体现。因此，有关标准化病人的选择和培训等仍有待进一步研究。

3.3.3 考核评分标准的制订 OSCE考核模式相对于传统的考试方式要复杂很多，因此合理设置场景、考核内容、考核方法和考核标准，使考核能有效且充分发挥出其应有的优越性，准确、公平、合理、有效地评价学生的综合能力就显得十分重要[13]，尤其是考核标准的制订。因此，如何根据考核内容制订比较详细、合理的评分标准，使考核公平并真实反映被考核者的综合能力也是后续研究的主要内容。

4 结语

本研究主要探索简易OSCE在高职护理专业健康评估教学中的应用，通过实施发现，该模式能够对健康评估教学做出更全面、客观的评价，但实施过程中还存在一定的问题，仍需不断探索和研究。

表4 学生对OSCE考核方式的反馈[n（%）]

[1]吕探云，孙玉梅.健康评估[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]杨世昌，李恒芬.国外客观结构化临床考试的应用[J].临床心身疾病杂志，2006，12（3）：235-236.

[3]Harden R，Stevenson M，Downie W，et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Brit Med J，1975（59）：447-451.

[4]景汇泉，于晓松，孙宝志.OSCE在医学教育中的应用[J].国外医学：医学教育分册，2002，23（2）：29-33.

[5]林勋，蒋健，邹菁，等.SP及OSCE在医学生临床技能评估中的应用探讨[J].浙江中医药大学学报，2006，30（5）：544-545.

[6]陆宁，刘爱芸，曹红，等.OSCE模式在中职护生护理技术考试中的应用[J].卫生职业教育，2014，32（22）：74-75.

[7]李秀琦，陈素坤，钟华伟.客观结构临床考试的探讨[J].中华护理杂志，1996，31（11）：660-663.

[8]曾惠文，吴雪，张岩，等.客观结构化临床考试在护理教育评价中的应用现状[J].护理管理杂志，2014，14（1）：41-42.

[9]曾惠文，杨婧，金晓燕，等.客观结构化临床考核在护理学基础技能考核中的应用[J].中华护理教育，2016，13（4）：266-269.

[10]漆书清.教育统计与测量[M].广州：广东高等教育出版社，2006.

[11]温韬雪，李彦，刘杰.简化客观结构化临床考试在ICU专科护士培训考核体系中的应用[J].护理学报，2015，22（8）：8-11.

[12]王霞，谭迎春，徐继承，等.客观结构化临床考试在我国护理教育中的应用现状分析[J].中华护理教育，2014，11（3）：193-196.

[13]杨徐静，孙彩霞，张长怡.实习护生对客观结构化临床考核模式的认知情况调查[J].护士进修杂志，2014，29（24）：2259-2261.

G526.5

B

1671-1246（2017）20-0101-03

甘肃中医药大学定西校区教育教改研究立项课题“高职护理专业健康评估‘教学做’一体化教学改革研究”（DS1519）