低剂量直接法静脉CT造影评估下肢静脉血栓

康建丽 刘洋 袁涛 全冠民 耿左军

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.011

低剂量直接法静脉CT造影评估下肢静脉血栓

康建丽 刘洋 袁涛 全冠民 耿左军

目的探讨100 kV条件下256层螺旋CT直接法静脉成像诊断下肢静脉血栓(DVT)的价值。方法31例患者行直接法低剂量下肢静脉CT造影(CTV)和DSA检查，对原始数据分别行FBP、iDOSE4处理，层厚1 mm，层距0.9 mm，将重建图像传至EBW工作站行容积再现、多平面重组、曲面重组、最大密度投影图像后处理。将单侧下肢静脉分为髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉，计算直接法下肢CTV检出双侧下肢深静脉血栓(DVT)受累数，并与DSA下肢静脉造影对照，测量轴位髌骨前方的空气密度同时得出标准差SD作为图像噪声，采用Kappa一致性检验分析CTV与DSA两种诊断检出DVT结果的一致性。结果31例双下肢共372支血管受检，CTV 检出DVT血管198支。DSA检出DVT血管共204节段；直接法CTV与DSA两种方法检出DVT数一致性较好(Kappa值=0.95，P=0.1.94×10-74)，以DSA为金标准，CTV敏感度为96.1%，特异度98.8%；FBP重建图像噪声为(3.49±0.54)，主观评分(3.87±0.56)，iDOSE4重建图像噪声为(2.61±0.42)，主观评分为(4.52±0.63)，iDOSE4重建图像噪声低于FBP重建图像噪声(t=7.12，P=2.13×10-9)，iDOSE4重建图像主观评分高于FBP重建图像(t=-4.27，P=7.15×10-5)。低剂量直接法下肢静脉CTV有效剂量(ED)为(7.12±0.81)mSv，DSA有效剂量(ED)为(66.96±11.48)mSv，低剂量直接法下肢静脉CTV辐射剂量明显低于DSA辐射剂量(t=-28.9，P=1.23×10-23)。结论低剂量256层螺旋CT直接法下肢静脉造影可准确诊断DVT，有可能替代常规下肢静脉造影。

静脉血栓形成；体层摄影术，X线计算机；静脉血管造影术

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是临床常见病、多发病，并且为导致急性肺动脉栓塞主要原因之一[1]，早期诊断极其重要。以往采用直接法静脉造影评价下肢静脉，辐射剂量与对比剂用量均较大，操作技术相对复杂。下肢静脉CT造影成像(computed tomography venography，CTV)是一种近年来开发的微创静脉成像技术，由于简便、快捷、对比剂与辐射剂量较低，已成为评估下肢DVT的重要方法[2]。CTV根据对比剂引入方法分为直接法和间接法。间接法经上肢静脉注入对比剂，经适当时间延迟后扫描下肢静脉。目前国内CTV多采用间接法，对比剂到达下肢静脉时已被稀释，下肢深静脉显影效果欠佳，且下肢动脉、静脉同时显影，图像欠清晰。而直接法通过足背静脉注入对比剂，可克服间接法的不足，但目前笔者所见国内报道尚较少，且仍存在辐射剂量较大的问题。本研究应用低辐射剂量技术[3]与迭代重建，以DSA为对照，探讨256层螺旋CT直接法CTV的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5月至2016年7月我院行下肢静脉CT造影的连续患者31例，男20例，女11例;年龄35～84岁，平均年龄(51.5±10.6)岁。临床表现为下肢疼痛肿胀、下肢静脉曲张、皮肤色素沉着、小腿皮肤溃疡、间歇性跛行等，其中10例伴胸痛、腹痛、呼吸困难、咳嗽及咯血，病程1个月～10年。所有病例均行直接法下肢静脉CTV，并于1周内行DSA检查。排除标准：严重心功能不全、肾功能不全、含碘对比剂过敏。

1.2 检查方法

1.2.1 CTV检查:扫描采用Philips Brilliance 256iCT机，患者仰卧位，踝部用软垫垫高，采用止血带于踝部适度绑扎(防止对比剂经下肢浅静脉回流)，其压力以触摸不到足背动脉搏动为宜。扫描范围为自足背至左右髂静脉汇合处。采用20 G留置针穿刺双侧足背静脉，使用非离子型对比剂碘比醇(350 mgI/ml)共40 ml，以0.9%氯化钠溶液按1∶8比例稀释，Medrad 高压注射器，双筒双流模式，每侧下肢高压注射150 ml，速度为2.5 ml/s。注射开始后延迟25 s启动扫描，下肢静脉显影不满意时，立即重复上述扫描。扫描参数：管电压100 kV，管电流250 mAs，球管转速 0.75 s/r，螺距0.7，层厚 2 mm，间隔1 mm。

1.2.2 DSA检查:使用 GE-4100INNOVA 平板探测器 DSA 机，管电压125 kV，管电流1 000 mA，选用5Fco-bra导管在0.035泥鳅导丝引导下，穿刺患侧股静脉造影。LF高压注射器注药，压力为300 psi，对比剂为碘比醇(350 mgI/ml)，注射流率为5 ml/s，每侧下肢20 ml，非减影模式步进采集，帧频为7.5帧/s。

1.3 图像重建及后处理 对原始数据分别行FBP(Filtered back-projection)、iDOSE4(advanced iterative reconstruction algorithm)处理，层厚1 mm，层间距0.9 mm，将重建图像传至EBW工作站行容积再现(volume rendering，VR)、多平面重组(multi-planar reconstruction，MPR)、曲面重组(curve-planner reformation，CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)图像后处理。

1.4 图像评价

1.4.1 参照下肢深静脉走行及各部位命名特点分节段分析观察，将单侧下肢静脉分为髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉，计算下肢CTV检出双侧下肢深静脉血栓受累血管支数[4]，将CTV检出下肢深静脉血栓受累血管段数与DSA进行对比分析，由2名医师(1名主治医师、1名主任医师)采用双盲法完成，评估意见不统一时，通过联合再次阅片取得一致意见。

1.4.2 记录低剂量直接法下肢静脉CTV和DSA剂量长度乘积(DLP)，计算有效剂量(ED)=0.012×剂量长度乘积(DLP)[5]；对两种重建方法所得图像进行主观评分，两者评分平均值为图像最终得分。图像质量评分标准[6]：5分：影像层次清晰，颗粒均匀，血管解剖结构显示清晰，满足诊断要求；4分：影像层次较清晰，颗粒较均匀，血管解剖结构显示较清楚，达到诊断要求；3分：影像层次一般，颗粒欠均匀，但尚能显示血管解剖结构，达到诊断要求；2分：影像层次不清，颗粒粗大，解剖结构较模糊，无法达到明确诊断要求；1分：影像层次非常不清，颗粒粗大，解剖结构模糊，无法达到诊断要求。

1.4.3 客观评价图像背景噪声(BN)[6],通过测量轴位髌骨前方的空气密度同时得出标准差SD作为图像噪声，测量3次取平均值。

2 结果

2.1 DVT部位及CTV与DSA诊断 31例患者双下肢共372支血管受检，CTV检查确诊DVT 198节段，其中髂总静脉30节段，髂外静脉34节段，股静脉38节段，腘静脉30节段，胫前静脉28节段，胫后静脉38节段，其中狭窄为轻度120节段、中度50节段、重度18节段。DSA共检出DVT 204节段，其中髂总静脉31节段，髂外静脉34节段，股静脉43节段，腘静脉30节段，胫前静脉26节段，胫后静脉40节段，其中狭窄为轻度143节段、中度45节段、重度16节段。直接法CTV与DSA两种方法检出DVT的Kappa值为0.95，(P=0.1.94×10-4)。与DSA对照，CTV敏感度为96.1%，特异度为98.8%。见表1、2。

表1 31例患者CTV和DSA检出下肢深静脉血栓受累血管段数(节段) 例

注：Kappa=0.95，P=0.1.94×10-4

表2 31例患者CTV和DSA检出下肢深静脉血栓受累血管狭窄程度 例

2.2 CTV图像质量与辐射剂量 FBP重建图像噪声为(3.49±0.54)，主观评分为(3.87±0.56)，iDOSE4重建图像噪声为(2.61±0.42)，主观评分为(4.52±0.63)，iDOSE4重建图像噪声低于FBP重建图像噪声(t=7.12，P=2.13×10-9)，iDOSE4重建图像主观评分高于FBP重建图像评分(t=-4.27，P=7.15×10-5)。低剂量直接法下肢静脉CTV有效剂量(ED)为(7.12±0.81)，DSA有效剂量(ED)为(66.96±11.48)，低剂量直接法下肢静脉CTV辐射剂量明显低于DSA辐射剂量(t=-28.9，P=1.23×10-23)。见表3。

项目FBPiDOSEt值P值图像噪声3．49±0．542．61±0．427．122．13×10-9主观评分3．87±0．564．52±0．63-4．277．15×10-5

2.3 不良反应情况 本组31例CTV图像显示较清晰，均达到诊断的要求，无对比剂外溢及其他的不良反应。

2.4 典型病例 例1：男，65岁，主因双下肢肿痛1个月入院。例2：男，34岁，主因间歇性跛行、小腿溃烂入院。见图1、2。

3 讨论

低剂量直接法下肢静脉CTV对比剂用量较少，对于下肢DVT的检出率、敏感度及准确度较高，辐射剂量明显降低，成功率高，图像质量可满足诊断要求，提示可作为怀疑下肢DVT患者的首选影像学检查。

图1 男65岁，主因双下肢肿痛1个月。
A.CTV MIP示左侧腘静脉局部管腔变窄(箭头)，两侧下肢静脉曲张；B.CTV VR示左侧腘静脉变窄，两侧下肢多发静脉曲张；C.DSA示左侧腘静脉管腔充盈缺损，血流受阻

图2 男34岁，主因间歇性跛行、小腿溃烂入院。
A.CTV VR示左侧髂总静脉上端管腔变窄，左侧腘静脉多发管腔变窄，两侧下肢静脉曲张；B.DSA示左侧髂总静脉充盈缺损，血流受损；C.DSA示左侧髂总静脉支架置入后，血流通畅

3.1 直接法CTV在下肢静脉血栓诊断中的优势 目前CT动脉血管成像在临床上已广泛开展，如颅颈动脉造影、全主动脉造影、冠脉造影等，但在下肢静脉阻塞性病变中的应用较少[7]，随着设备的改进和技术的成熟，CTV已逐步应用于临床。下肢CTV包括间接法和直接法两种，间接法通过上肢静脉注入对比剂，经适当CT延迟时间扫描行下肢静脉显影，大量研究表明，间接法的优点是单次注射对比剂可完成肺动脉及下肢静脉联合检查，但由于对比剂经过体循环的稀释，到达下肢静脉时浓度减低，易漏诊及误诊，同时由于对比剂用量大，不适合肾功能不良患者[8,9]。而直接法是将对比剂直接注入靶血管，因无体循环稀释，故具有浓度高、对比剂用量低等优点[7]。本研究中共采用40 ml非离子型对比剂碘比醇(350 mgI/ml)，以1∶8比例用0.9%氯化钠溶液稀释，而间接法使用的高浓度对比剂(350～370 mgI/ml)用量高达100～150 ml，肾脏负担较大，因此直接法CTV对比剂用量明显减少，极大降低了对比剂经肾脏排泄的负担，减少了肾毒性及引发静脉炎风险。且本研究采用双下肢同时注射对比剂，可减低单侧直接法下肢静脉造影常见对比剂边流现象。

3.2 低剂量下肢CTV必要性 CT发明以来，由于CT应用日趋普及，人们越来越关注辐射导致癌症发生的危害性，放射工作者要严格遵守ALARA原则，即在能获高质量图像的前提下尽可能降低辐射剂，对于下肢静脉血栓患者，其扫描范围较大(达100 cm左右)且检查次数较多，因此低剂量扫描尤为重要，如何在最低辐射剂量情况下得到满足诊断图像质量尤为重要。Fujikawa等[10]通过对比120 kV和100 kV静脉血管CT值及图像噪声研究表明，100 kV电压组静脉血管CT值显著高于120 kV电压组，但100 kV电压组图像噪声高于120 kV电压组；FBP重建可降低图像噪声，是临床最常用重建方法，但其降噪能力有限，因为FBP重建是在数据无噪声前提下，若原始数据有噪声，则重建效果不满意；iDOSE是一种较新迭代重建算法，与FBP相比其考虑到重建体素、射线源和探测器大小，从而达到降低噪声效果。本研究中采用管电压100 kV低剂量扫描，同时应用iDOSE4降低噪声，与FBP重建算法相比，iDOSE4重建算法可以显著提高图像质量，可满足诊断需要。

3.3 直接法下肢静脉低剂量CTV与其他方法的比较及应用价值 DSA一直是诊断下肢静脉血栓金标准，临床应用广泛，但其为有创检查，检查过程中必然会损伤血管壁，易形成新血栓，且检查过程中对比剂使用量大，辐射量大，费用较高，部分患者难以接受。患者术后复查DSA的耐受性降低，并发症风险增大[11]。陈群林等[12]比较CTV与DSA对静脉的显示能力，结果表明，CTV与DSA对胫前静脉、胫后静脉、腘静脉、股静脉显示能力相同(χ2=2.095，P=0.148)，CTV对髂静脉显示能力优于DSA影(χ2=8.324,P=0.004)。王荣品等[13]研究表明下肢静脉CTV对DVT检出率与DSA差异无统计学意义(χ2=0.667，P=0.414)，以DSA为标准，下肢静脉CTV检出DVT敏感度、特异度、准确度分别为92.16%、96.49%、94.44%。因此，下肢静脉CTV对于DVT常规评价具有明显优势。MR下肢静脉成像也能够显示所有血管结构，但费用昂贵、技术限制，扫描时间较长，且易在血管分叉处形成涡流干扰成像，并非DVT的首选检查[14]。血管超声检查无创，操作方便易行，既可以提供血管壁信号也可提供血管内血流情况，但超声对患者依赖性强，且其诊断准确性受医师影响较大，视野有限，且不能提供血管图[15]。Garg等[16]研究表明下肢静脉CTV检出DVT敏感度为100%，特异度为97%，下肢静脉CTV较下肢血管超声能更准确评价股腘静脉血栓形成；Theodorou等[17]研究表明血管超声诊断下肢近段静脉血栓敏感度为92.8%，特异度为98%，但对于小腿静脉、盆腔静脉DVT则准确率下降。CTV是一种较新的检查血管方法，具有空间分辨率高，扫描时间短，并可同时进行双侧下肢静脉检查，能更准确、直观、立体的显示病变，CTV后处理功能强大，可对病变进行多角度、全方面观察[7]，CTV诊断DVT主要通过血栓直接显像和局部静脉腔内充盈缺损(图1)。此外急性下肢静脉栓塞导致静脉血管管腔扩大及静脉周围肿胀，也是DVT的间接征象。下肢静脉CTV可以从血栓、血管、血管周围软组织形态及平扫时血栓CT值判断血栓急慢性分期，对临床选择合适血栓治疗方案有一定指导意义[18]。

低剂量CTV对部分下肢静脉DVT的显示优于DSA。本研究中胫前静脉直接法CTV检出DVT 28支，DSA检出DVT 26支，对于胫前静脉DVT检出数CTV多于DSA，究其原因可能为直接法检查时对比剂回流至静脉汇合处时，这些含对比剂回流血液与不含对比剂血液稀释，造成该处密度不均匀，易形成假的阳性血栓，引起误诊；DVT以髂静脉、股静脉血栓多见，髂静脉压迫综合征是DVT主要病因，由于髂总动脉斜行交叉跨越压迫左髂总静脉，左髂总静脉后方有腰椎生理性前突推挤，致使左髂总静脉常处于狭窄状态，且左髂总静脉近乎直角汇入下腔静脉，这些因素阻碍静脉血液回流，因此本病以左下肢DVT多见[19]，本组病例符合此规律(图2)，CTV对髂总静脉DVT的显示也具有类似的优越性。

3.4 本研究不足之处 (1)下肢静脉CTV无法行血流动力学分析，从而无法评估下肢静脉功能，虽然可通过多期扫描获得血流动力学信息，但势必大幅度增加辐射剂量；(2)下肢静脉CTV延迟扫描时间、对比剂稀释比例、对比剂注射速度尚无统一标准，本研究根据预实验初步确定对比剂用量、流率及扫描参数，尚需经大样本研究确定最优检查方案。

综上所述，直接法低剂量CTV诊断下肢DVT操作方便、安全微创、低对比剂用量，实现大范围、整体全面显示下肢深静脉，与DSA结果符合率高，为下肢静脉血管检查提供丰富的影像资料，为病变及时、准确诊治提供可靠依据，具有较高临床应用指导价值。

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R 814.42

A

1002-7386(2017)21-3244-04

2017-05-27)

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院影像科

全冠民，050000 石家庄市，河北医科大学第二医院影像科;

E-mail：quanguanmin@163.com