血液透析治疗两班次之间最佳净尘时间研究

耿同会 李同妙 胡春燕 张东雪

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.039

血液透析治疗两班次之间最佳净尘时间研究

耿同会 李同妙 胡春燕 张东雪

目的为有效防控透析患者院内感染，探讨两班次血液透析治疗之间最佳净尘时间。方法选取血液净化中心(简称血透室)的中央治疗区域(面积56 m2)做为采样区，根据每班次治疗结束是否给予净尘措施，设对照组与干预组，单日不采取净尘措施为对照组，干预组双日实施环境净尘措施。分别采集治疗前(晨起)，第1班次透析治疗结束终末处理后10 min、20 min、30 min、35 min，在采样区每个时间点，放置营养琼脂糖培养基5个、以自然沉降法充分暴露5 min，而后送检微生物室进行细菌培养，连续采样2周。采用重复测量方差分析，对5个时间点的培养结果进行统计分析。结果与试验组相比，透析治疗前(晨起)空气培养菌落数(3.29±0.18)cfu/皿，差异无统计学意义(t=0.457，F=0.652)；净尘时间≤ 20 min时菌落计数(6.09±1.11)cfu/皿，差异无统计学意义(t=1.449,F=0.165)；净尘30 min时菌落计数达最低(3.58±0.41)cfu/皿，(t=2.966，F=0.007)，净尘30 min时空气中悬浮菌落数≤4 cfu/皿。结论两班次透析治疗之间是否净尘及净尘时间长短影响室内空气质量，随着净尘时间的延长空气中悬浮的菌落总数逐渐降低，净尘时间不足30 min时，室内菌落含量≥4 cfu/皿,净尘时间30 min以上室内菌落含量≤4 cfu/皿，达到《医院感染管理规范》及2010版血液净化标准化操作规程中Ⅲ类环境的要求。

血液透析；净尘时间；院内感染；院感防控；细菌含量

据报道，院内感染是透析患者死亡的主要原因之一，居于第二位[1]。有研究发现，透析室环境质量是透析院感质控的基础，不规范管理是医院感染发生的重要因素[2]。近年来，因透析环境分区布局不合理、医务人员手卫生依从性差导致的院内感染已成为公共卫生问题[3]，引起了各级卫生行政部门及各医疗机构管理者的高度关注和重视，2010年卫生部连续出台了《医疗机构血液透析室管理规范》、《医疗机构血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程》等。但作为环境卫生学要求较低的血透室空气质量(IAQ)还未受到重视，尤其是透析治疗两班次之间是否净尘、净尘时间，目前在有关透析室感染管理的报道中还未提出，鉴于各级医疗机构的血透室两班次治疗之间的净尘时间不一，本研究拟通过采集两班次治疗之间不同时间点的室内空气悬浮物，探索两班次之间是否净尘及最佳净尘时间以确保室内空气质量达标。

1 对象与方法

1.1 实验对象 血透室内空气、物品表面[透析治疗大厅中央区域(面积56 m2)10号透析机顶盖及操作台面]。

1.2 仪器及试剂 恒温培养箱:日本产 MIR-262;营养琼脂平板培养基;无菌咽拭子。

1.3 终末处理及净尘措施。

1.3.1 透析治疗结束，严格按照《透析室消毒隔离制度》进行消毒灭菌。

1.3.2 开窗通风：透析治疗结束患者全部离开透析室后，打开南北两面的窗户，增加空气对流及提高空气流动速率，稀释空气中悬浮物；在窗户打开的状态下，更换床上物品，一人一用一更换。

1.3.3 使用含5%有效氯浸泡(至少浸泡30 min)过的墩布湿式擦拭地面、一般情况下用含5%有效氯浸泡(至少浸泡30 min)过的软布擦拭台面、机器表面、床档等(一物一巾)；疑有血迹时先用1 500 mg/L含氯消毒液浸泡的软布擦拭，再用500 mg/L含氯消毒液浸泡的软布擦拭。

1.3.4 每班次患者透析结束全部离开透析室、清场。

1.3.5 净尘之间减少人员走动及进行各项操作，以加速悬浮物自然沉降。

1.3.6 每一班次的患者更换衣服及拖鞋后再进入透析室。

1.4 采样方法

1.4.1 采集时间：分别于治疗前(晨起)、终末处理后10 min、20 min、30 min 、35 min等5个时间点采集标本，连续采样2周。

1.4.2 采集方法：按《医院消毒卫生标准(GB15982-1995)》规定的空气采样法，通过自然沉降法，用直径9 cm 的营养琼脂糖培养平板，放置在距地面100 cm、离墙25 cm的区域(东、南、西、北、中共5个点)各放1个培养基，打开平板盖充分暴露营养琼脂糖5 min盖盖，手不可触摸盖子的内面；透析患者全部上机治疗后，用2个咽拭子分别在透析机的顶盖中央、操作台面5 cm×5 cm 区域面积上作单向涂抹后，试管口在酒精灯火焰上部消毒，立即将拭子插入试管中，塞紧瓶塞，立即送检。

1.4.3 细菌培养：样本及时送我院微生物室，置37℃恒温培养箱内，培养48 h观察并计算菌落数。

1.5 评价标准依据 GB15982-1995《医院消毒卫生标准》[2]及按照2010 年版《血液净化标准操作规程》规定的Ⅲ类环境的空气细菌总数≤4 cfu/皿；物品表面的菌落数≤10 cfu/cm2的有关规定执行。

2 结果

2.1 不同净尘时间点空气菌落计数 干预后30 min差异有统计学意义(P<0.05)；晨起、终末处理10 min、20 min、35 min 差异无统计学意义(P>0.05)，净尘30 min时空气中悬浮的菌落数达到《医院感染管理规范》中Ⅲ类环境要求。见表1。

表1 不同净尘时间点空气菌落计数 cfu/皿,

注：与晨起比较，*P<0.05；与10 min比较，#P<0.05

2.2 第二班次透析治疗时2组间物表的菌落计数达标率比较 第二班次透析治疗时，干预组物表菌落计数达标率明面高于对照组(P<0.05)。净尘30 min时空气中悬浮的菌落数达到《医院感染管理规范》中Ⅲ类环境要求。见表2。

表2 第二班次透析治疗时两组间物表的菌落计数达标率比较 n=12

3 讨论

医院环境卫生与医院感染的密切关系被越来越多的研究所证实[4]，2010年卫生部颁布的血液净化标准化操作规程中规定透析中心(室)为Ⅲ类环境，其空气中细菌含量不超过500 cfu/m3(采用5 min 菌落数不能超过4 cfu/皿)，为保证环境质量持续达标，要求定期对环境质量监测，至少每个月1次。目前国内各级医疗机构的院感质控组每月对室内空气质量监测均在“净化”后，以静态下的监测结果来评判透析中心(室)的空气质量，其缺乏科学性，而临床工作环境是动态的,因此动态监测才能真实反映透析中心(室)空气质量。在日常护理工作中如何动态观察及控制室内空气菌落数,以确保透析中心(室)的空气质量，降低由此引发相关的院内感染是非常重要和紧迫的院感管理问题,是医院感染管理者亟待解决的重要问题和研究的重大课题[5]。

随着疾病谱的改变及医保报销比例的提高，血液透析患者越来越多，各级医疗机构纷纷在透析治疗空间基本不变的情况下扩增透析机及床位，导致“狭小”的空间内容纳着诸多的机器、人、物，室内环境质量不容乐观。据报道30%～80%血液透析患者存在不同程度的营养不良、贫血、自身免疫力低下，因此透析中心(室)成为医院感染的高发科室[6,7],感染率可高达14.2%～49.2%，其中肺部感染占46.15%，患者因肺炎死亡的是普通人群的14～16倍[8]，静脉导管感染占17.95%，严重影响着患者的生活质量和生存期，室内空气品质越来越受关注,成为医院感染控制的重点区域。

室内微生物在空气中以气溶胶的形式存在,随着呼吸气流进入人体。不同粒径的气溶胶会进入人体组织造成伤害,致病空气微生物种属还会产生或携带对人体有害的毒素引起疾病。室内环境是人类接触最为频繁、最为密切的外环境之一,同一室内不同的人员密度、通风状态、温湿度等影响着室内微生物浓度；文献报道上课教室在秋冬季，室内CO2浓度超标最为严重,最高可达5 199 ppm,在门窗紧闭情况下,室内CO2浓度增长率与室内面积成反比。同样对人员密集、频繁更换被服、机器散热的这一特殊透析场所，成为空气微生物聚集地，严重威胁着患者的健康。目前80%以上终末期肾病患者，依靠血液透析来维持生命，常因营养不良、免疫力低下、长期接受各种侵入性操作、机体的防御屏障被破坏，导致患者感染死亡的重要原因之一。

我院血液透析中心为降低医院感染发生率，要求在进行无菌操作时，如患者动静脉内瘘的穿刺、上下机及中心静脉导管换药时，提前30 min关闭门窗及空调，减少人员走动，停止更换床上物品，达到降低空气中悬浮的菌落数，同时尽量缩短中心静脉导管腔及隧道口在空气中暴露的时间，在本研究期间我院经中心静脉导管透析的38例患者无1例因环境微生物超标导致的中心静脉导管相关性感染发生。目前尽管各级医疗机构采用各种净化装置去除空气中的浮游细菌,但不能有效清除吸附在物体表面的菌落,如被服、头发、机器表面等，当每班次透析治疗结束，护士更换被服、擦拭机器、地面及人员走动时，室内悬浮物的分布发生动态变化、形成新的气流，空气中的尘粒和棉絮会随着这些气流游动使室内菌落总数急剧上升，这一研究结果与王颖等[9]报道的两班次之间的终末处理会进一步增加菌落的沉降率相一致。石利华等[10]实验结果表明人员不同活动状态细菌菌落数有显著性差异(P<0.05)，人员多、操作多、走动多时细菌菌落数高于正常值。护理活动多且相对集中的患者下机、更换被服、擦拭机器、地面等，此时间段空气尘埃及细菌明显增多，人员走动又加速了气悬微生物的播散。

本研究结果显示晨起静态状态下室内空气悬浮菌落数符合Ⅲ类环境，菌落数(3.29±0.18)cfu/皿，(t=0.457,F=0.652)；终末处理动态状态下10 min、20 min室内空气悬浮菌落数均≥4 cfu/皿；随净尘时间的延长，空气浮游菌落数量下降，当净尘时间达30 min室内空气悬浮菌落数下降至(3.58±0.41)cfu/皿(t=2.966,F=0.007)，净尘30 min以上室内空气悬浮菌落数趋于稳定。

在临床护理工作中加强室内环境管理，保持清新的空气，降低空气中微生物的密度，可有效切断感染的传播途径，防止医院感染的播散和暴发的最经济有效的措施，是医院护理质控的一方面。近年来，室内空气消毒的新理念，逐渐淘汰具有不良反应的空气消毒方法，提倡利用自然通风换气及自然界中的光、电、声、射线等物理因子对空气中的各种微生物进行截获、杀灭，使其不能生长繁殖的空气净化方法，达到持续空气净化和避免二次环境污染，降低室内空气污染的有效措施，开窗通风能在短时间内置换室内空气，稀释室内微生物，降低室内微生物的密度，另外通风还可调节室内的温度、湿度；从成本、便利、伤害等多方面考虑，开窗通风对净化室内悬浮的微生物而言，操作简单、经济有效、安全环保的空气净化方法，值得临床推广。

工作中落实《医院感染管理制度》，下机后的终末处理时间段是空气及物体表面含菌量最多阶段，开窗通风、湿式清扫、擦拭消毒地面、物体表面、减少人员走动、患者清场等手段可避免灰尘飞扬，是降低空气中悬浮物最有效的方法。通过实施规范化管理，强化了医护人员及保洁人员院感防控意识，建立和完善院感防控管理体制，注重院感过程管理和环节质控；建立《空气质量监测制度》，专人负责，在监测中不断调整，每月一次规范空气培养操作，监测不同时间段的空气质量均需达到三类空气质量标准，除了对菌落数的监测，温湿度的监测也同样不可忽视。有研究表明，有效的环境和物体表面消毒对阻断微生物传播、预防医院感染必不可少[11]。本研究发现透析治疗两班次之间净尘时间及净尘方式对透析中心(室)环境有直接影响，同时净尘时间的长短也影响着透析班次的周转，是透析治疗班次高效率运转的关键因素之一。目前由于缺少标准的两班次之间净尘时间，各级医疗机构的透析中心(室)净尘时间不统一，有的甚至不净尘，患者不清场，根本没有净尘的概念。本研究通过对两班次治疗之间的净尘时间与室内空气悬浮菌落数的比对，发现两班次之间的净尘时间至少30 min才能确保室内空气质量 ，另外还发现净尘30 min既达到了室内空气净化，又使透析中心(室)治疗班次实现了高效率运转，减少资源浪费和提高了工作效率[12]。

1 Faissal Tarrass,Meryem Benielloun,Omar Benjelloun.Current understanding of ozone usefor disinfecting hemodialysis watertreatment systems.Blood purification 2010,30:64-70.

2 程桂芬．14所医院血液透析室医院感染管理调查分析．中华医院感染学杂志，2011，21：2949-2951．

3 孙善华.血液透析室医务人员手卫生依从性的影响因素与对策.中华医院感染学杂志,2010,20：3637.

4 马亚洁,耿娟,邸欢.2012至2013年ICU住院患者医院感染情况调查.河北医药,2016,38:772-774.

5 Dancer SJ，White LF，Lamb J，et al.Measuring the effect of enhancedcleaning in a UK hospital:a prospectⅣe cross-over study.BMC Med，2009，8：28．

6 程桂芬．医院感染综合目标管理的探索与实践．中华医院感染学杂志，2011，21：2762-2764．

7 Chen WQ,Zhang SW,Zou XN.Estimation and projection oflung cancer incidence and moetality in china.Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2010,13:488-493.

8 Samak MJ，Jaber BL．Pulmonar infectious mortality among patientswith end-stage renal disease．Chest，2001，120:1883-1887．

9 王颖，檀敏，武向兰，等．血液透析机表面污染境况调查.中国血液净化， 2011，10：47．

10 石利华，徐芬，李燕君.ICU 层流病房空气质量监测分析与干预.全科护理，2010，8:1886-1887．

11 鲍风.我国医院室内空气消毒的研究进展.中国消毒学杂志，2006，23:564-565．

12 王笑笑，袁静，陆烨，等.131 所医院血液透析室消毒隔离现状调查.中华医院感染学杂志，2011，21：711．

R 459.52

A

1002-7386(2017)21-3345-03

2017-05-11)

项目来源：河北省医学科学研究重点课题计划(编号：ZD20140191)

050011 石家庄市，河北医科大学第四医院肾内科