酒精相关障碍的评估与诊断

孙洪强，周晓波，郝伟，李静

（1.北京大学第六医院，北京100191；2.四川大学华西医院心理卫生中心，成都610041；3.四川省医学科学院·四川省人民医院，成都610072；4.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙410011）

酒精相关障碍的评估与诊断

孙洪强1，周晓波2，3，郝伟4，李静2★

（1.北京大学第六医院，北京100191；2.四川大学华西医院心理卫生中心，成都610041；3.四川省医学科学院·四川省人民医院，成都610072；4.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙410011）

该文将系统阐述如何对酒精相关障碍患者进行全面、标准的评估与诊断，包括病史采集、体格检查、精神检查、实验室检查、影像学检查、心理测验、诊断与鉴别诊断等。同时，该文将对儿童青少年、女性、老年、多药滥用者、经血液、体液及性传播疾病的感染者等特殊人群的酒精使用问题分别进行介绍。

酒精相关障碍；评估；诊断

对酒精相关精神障碍患者进行全面、可靠的评估与正确的诊断是制定周密治疗计划的基础。首先要建立良好的医患关系，充分取得患者的信任，然后进行病史采集、躯体及精神检查与相关辅助检查，通过正确的临床思维，才能做出初步的诊断。初步诊断完成后，需要对患者进行追踪、随访，以肯定、修订，甚至否定初步诊断。

1 病史采集

病史采集包括现病史、既往史、个人史、家族史。很多饮酒相关问题者倾向于否认自己的饮酒问题，或者避重就轻。针对配合程度不佳的患者，要先从外围非敏感性的问题入手。

现病史中重点询问饮酒相关的情况，如最早饮酒年龄、最早有规律饮酒年龄、出现晨饮的年龄、出现难以自控性饮酒的时间、饮酒的方式、每日最大饮酒量、饮酒的频率、酒精的度数、既往是否出现过戒断症状及具体表现、与大量饮酒相关的心理社会因素、既往治疗经过、与饮酒相关的社会及家庭问题、与饮酒相关的违法犯罪问题、与饮酒相关的躯体问题、与饮酒相关的精神科问题等等。

既往史重点询问梅毒、艾滋及食物药物过敏史，包括饮酒相关的躯体疾病，如酒精性心肌病、酒精性肝病、酒精性胰腺炎、酒精性胃炎、酒精中毒性小脑变性等。

个人史重点了解患者的生长发育情况、性格特点、家庭关系、可能造成饮酒问题的社会心理因素及吸烟、毒品接触情况等

家族史中除一般的精神疾病史外，酒精相关精神障碍的家族史很重要，在一定程度上体现出酒精相关精神障碍的遗传性。

2 体格检查

长期大量饮酒可导致多个系统和脏器功能改变。体检时应予以注意以下几个方面：

2.1 头面部特征

面部是否成早衰貌，是否有毛细血管扩张、蜘蛛痣、酒糟鼻，是否有库欣综合征表现，头部及面部是否有多次外伤痕迹，口腔中是否有酒味或口臭，伸舌是否有震颤。

2.2 眼部体征：有无眼球震颤或眼肌麻痹。

2.3 心血管体征：血压及心率有无异常，心脏有无增大，有无心力衰竭表现。

2.4 腹部：有无肝脾大，有无腹水，胰腺炎体征。

2.5 四肢：是否有四肢震颤，步态不稳，肌肉有无萎缩，有无手脚心多汗，下肢有无水肿。

2.6 神经系统体征：有无病理体征，肌腱反射是否正常，上下肢浅、深感觉有无异常。

3 精神检查

首先评估患者的意识水平，定向力，同时要特别注意观察患者的外貌、仪容、接触情况，注意观察患者是否存在颜面潮红、酒糟鼻、呼吸是否有酒味等。

在感知觉方面，要注意有无感觉减退或增强，错觉，幻觉，尤其是谵妄状态时出现的幻视或慢性酒精性幻觉。

在思维形式方面，应注意患者的思维是否合乎逻辑(可能提示醉酒或谵妄)、是否有赘述（可能提示长期饮酒造成的脑损害以及痴呆等）。在思维内容方面，要注意是否有妄想，如嫉妒妄想、关系妄想。

在认知功能方面，应尽可能用《简明精神状态检查》量表进行评估，记忆检查中，尤其要注意是否存在虚构、记忆减退症状，是否存在柯萨可夫综合征。

在情感方面，要注意是否存在易激惹、焦虑、抑郁或情感不稳定等。

意志行为方面，评估患者社会功能受损情况，是否存在冲动、攻击、自伤、自杀行为，此外还要评估患者的自知力及治疗合作程度。

4 实验室检查

4.1 常规的辅助检查

血尿便三大常规、血生化、梅毒、HIV、脑电图、心电图、胸片、腹部B超等

4.2 生物学标记物的检测

（1）呼气或血液中乙醇浓度是一项重要指标，反应患者当前体内乙醇含量。但是血液乙醇浓度不能区别是一次饮酒过量还是长期的酒精依赖，故对诊断酒精依赖价值不大。

（2）γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：GGT被认为是重度饮酒最早期的指标之一，GGT的检测时间窗口较长，在停止饮酒后2～3周仍可检测到，需要注意的是GGT在青少年饮酒者中往往并无明显升高。而且其他导致肝胆损害的疾病也可以导致GGT升高，故GGT的敏感度和特异度均为40%-80%。

（3）丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）：ALT、AST升高提示肝损害，对酒精滥用者也一样。此外氨基转移酶升高可以检测酒精依赖患者治疗后的复发。缺点和GGT一样，其特异度不高。

（4）平均红细胞容积（MCV）：MCV长期以来作为慢性酒精滥用的标志之一。由于红细胞的半衰期为120天左右，MCV升高往往提示存在慢性酒精滥用，对监测急性饮酒或慢性酒精滥用治疗后的复发作用相当有限。

（5）糖缺乏性转铁蛋白（CDT）：CDT又称碳水化合物缺乏性转铁蛋白，CDT增高是过度饮酒的重要指标。CDT的敏感度为60%-70%，但其特异度则高达80%-90%。CDT作为生物标志物可增加酒精依赖诊断的准确性。CDT还可作为酒精依赖复发指标。有少数研究提示，CDT对女性更敏感，因为CDT在女性中升高幅度不大。

5 影像学检查

影像学指标改变缺乏特异。单对脑器质性损伤具有排除、提示意义。在韦尼克脑病急性期，颅脑MRI中T2加权像表现为第三脑室、导水管周围乳状体以及中脑盖板区的双侧对称性的高信号改变。

6 心理测验

用于酒精相关障碍的筛查与严重程度评估。常用的量表有：《酒精使用障碍筛查量表》（The Alcohol Use Disorders Identification Test，AUDIT）、《临床机构酒精依赖戒断评估表》（Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Dependence，Revised, CIWA-Ar）、《酒精依赖筛查自评问卷》（CAGE）、《密歇根酒精依赖筛查量表》（Michigan Alcoholism Screening Test, MAST）、《酒精依赖量表》（Alcohol Dependence Scale，ADS）、《成瘾严重程度指标》（Addiction Severity Index, ASI）、《饮酒者后果清单》(Drinker Inventory of Consequences, DRING)。

7 诊断与鉴别诊断

在ICD-10中将酒精相关的精神障碍分为：急性中毒、有害性使用、依赖综合征、戒断状态、伴有谵妄的戒断状态、精神病性障碍、遗忘综合征、残留或迟发性精神病性障碍、其他精神和行为障碍、未特定的精神和行为障碍。每一种障碍又依据不同的伴随症状及各自特点可以分为不同的亚型。

7.1 诊断标准

以下列举几种临床常见的酒精相关的精神障碍诊断要点：

7.1.1 酒精依赖综合征

患者长时间大量的饮酒，饮酒量逐步增加。往往存在对酒精难以控制的渴望，对酒精的使用感到无法自控，停用或减量会出现身体或心理的不适反应，生活以酒为中心，对生活、工作、社交等造成严重影响。体格检查往往存在酒糟鼻、肝脏增大、周围神经的损害等。精神检查可查及患者对酒精的渴望，因为饮酒忽略生活中很多重要的事情，但患者对饮酒问题仅轻描淡写，甚至拒绝主动戒酒而存在强烈的抵触情绪。化验检查可能提示为血液乙醇浓度升高、肝功能异常、贫血、低蛋白血症、心肌酶升高等改变。具体诊断标准参考ICD-10精神与行为障碍（F10.2）。

7.1.2 戒断综合征

长期大量饮酒的患者突然停止或减少饮酒，会出现躯体不适感，如心慌、手抖、恶心/呕吐等，同时还会出现焦虑、激越、错觉、幻觉等精神症状，甚至癫痫发作，严重时可有震颤谵妄。具体诊断标准参考ICD-10精神与行为障碍（F10.3）。

7.1.3 克萨科夫综合征

慢性酒精使用的患者在意识清晰的状态下出现近记忆损害，同时存在虚构/错构、定向力障碍。躯体检查可能存在肌肉萎缩/麻痹、腱反射减弱、轻微眼球震颤。颅脑CT或MRI多发现有脑皮质萎缩、脑室扩大、脑沟增宽等改变，但缺乏特异性。化验检查、肝脏B超等有助于进一步明确诊断或鉴别诊断。具体诊断标准参考ICD-10精神与行为障碍（F10.6）。

7.1.4 韦尼克脑病

虽然在ICD-10或DSM-V中均未单独列出韦尼克脑病的诊断，但是临床上诊断此病往往需要满足以下条件：患者存在长期大量酗酒、营养不良病史；出现持续的眼球运动异常、共济失调、精神错乱三联征；维生素B治疗有效；排除其他原因引起的急性器质性脑病可能。

7.2 鉴别诊断（需要依据患者的具体类型而进行）

急性酒精中毒

需要与急性头部外伤和低血糖相鉴别，还应考虑多种活性物质混合使用所致中毒的可能性。

酒精所致的精神病性障碍

应考虑精神活性物质加重或诱发另一种精神障碍的可能，如精神分裂症、心境障碍、偏执性或分裂性人格障碍。如果是酒精所致的精神障碍，在戒酒后一段时间往往症状会随之改善；而如果是独立的精神障碍，则往往在戒酒后虽然也会有所改善，但仍会依据其自身的病程发展。

酒精所致的遗忘综合征

需要与器质性遗忘综合征（非酒中毒性）、有明显记忆损害的其它器质性综合征（如痴呆或谵妄）、某种抑郁性障碍相鉴别。

残留或迟发性精神病性障碍

应考虑被药物使用所遮盖，药物作用消退后又重新显露的原本就存在的精神障碍，如惊恐焦虑、抑郁性障碍、精神分裂症或分裂型障碍;对闪回的病例应考虑急性或短暂精神病性障碍，还应考虑器质性损伤或轻、中度精神发育迟滞，后者可与精神药物的滥用共存。

8 特殊群体

本文所涉及的群体主要包括：儿童青少年、女性、老年、多药滥用者、经血液、体液及性传播疾病的感染者。

8.1 儿童青少年

我国青少年饮酒问题普遍存在。其中男生饮酒率明显高于女生。由于儿童、青少年对酒精的耐受性与行为控制能力低，且发育未完成，因此与成人相比，酒精对该类人群的危害性更大。

对于有酒精相关问题的青少年来讲，治疗目标是完全戒酒。心理和行为治疗对儿童及青少年酒精依赖者治疗至关重要。其中家庭治疗是青少年酒精依赖者的重要治疗方式之一。必要时可以使用药物治疗，对青少年来讲，防复发的药物较少使用，且不是常规的推荐治疗。

8.2 女性

女性饮酒者开始饮酒的年龄一般晚于男性，一旦开始饮酒往往比男性更为快速地发展为酒精依赖。女性对酒的反应与男性有所不同会在相对更低的饮酒量上出现饮酒相关问题。此外，女性饮酒与乳腺癌也有一定的关系。

酒精对女性的危害还体现在女性的特殊时期：妊娠期和哺乳期。女性妊娠期饮酒可能会现流产、死产、早产等并发症；醉酒引起的伤害；孕期、分娩或产后的酒精戒断反应以及相关的躯体并发症。产前酒精暴露可出现胎儿酒精反应、胎儿酒精相关的出生障碍、酒精相关的神经发育障碍和胎儿酒精综合征。在哺乳期饮酒，酒精能够进入母乳，会出现以下后果：母乳质量下降；较早中断哺乳；影响婴儿精神运动发育；婴儿的睡眠觉醒紊乱。对于女性酒精相关障碍的诊断与男性并无明显差别，诊断标准详见ICD-10。

孕前和孕期禁酒是最好的选择。若产妇不能完全禁酒，则应告知产妇尽量避免在分娩后第一个月内饮酒，应避免饮酒后立即哺乳。发生急性酒精中毒对孕妇及胎儿均有极大的危害，应尽量住院治疗。孕妇在妊娠期若有酒精戒断风险，或发现新生儿出现酒精戒断的任何症状、体征，都应该立即住院治疗。

8.3 老年

老年期酒精依赖除具备一般酒精依赖的症状特点外，往往还具有一些其他的特点，如反复醉酒、妄想、认知功能损害严重、躯体并发症多、精神症状易慢性化、迁延化。老年人酒精依赖的风险更为严重，主要包括：跌倒风险增加；认知功能下降；癌症的发病率增加；自杀的危险性增加。

急性戒断症状以及预防治疗期间需要注意老年人的躯体状况；老年人的代谢特点；潜在的药物相互作用；低起始剂量、缓慢加药、相对低的目标剂量；苯二氮类药物对老年人有过度镇静、摔伤的风险等。

8.4 多药滥用者

酒精常常合并其他药物使用。多药滥用给诊断、评估带来很多困难。尿检是常用的检查方法，但是即使尿检阳性也只是说明患者近期服用过该药物，而不能说明对该药产生耐受或形成依赖。

多药滥用治疗前需要评估多种药物间的相互作用、戒断症状的复杂性、多种并发症的风险。多种药物滥用的治疗方法往往需要生物-心理-社会医学模式相统一的综合治疗，并且积极加强宣传，尤其加强青少年教育。对于合并其他躯体疾病、精神障碍的患者，需要做到积极处理共病的原则。

8.5 经血液、体液及性传播疾病的感染者

饮酒增加经血液、体液及性传播疾病的感染几率，同时酒精的有害性使用可使经血液传播疾病情况进一步恶化。病史采集时注意以下信息：流行病学史、饮酒史、不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品史、HIV抗体阳性者所生子女或性工作者等。

酒精依赖合并经血液、体液和性传播疾病感染者的治疗目标：戒酒，最大限度地抑制病毒复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和经血液传播疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少经血液传播疾病的传播。

图1 酒精相关障碍总体诊疗思路

[1]世界卫生组织. ICD-10精神与行为障碍分类[S]. 北京:人民卫生出版社,1993.

[2]胡建，陆林. 中国物质使用障碍防治指南[M]. 北京:中华医学电子音像出版社,2015.

[3]郝伟. 酒精相关障碍的诊断与治疗指南[M]. 北京:人民卫生出版社,2014.

[4]沈渔邨. 精神病学[M]. 5. 北京:人民卫生出版社,2009.

[5]赵敏，郝伟. 酒精与药物滥用及成瘾[M]. 北京:人民卫生出版社,2012.

[6]Zahr N M, Kaufman K L, Harper C G. Clinical and pathological features of alcohol-related brain damage [J]. Nat Rev Neurol, 2011, 7(5): 284-294.

[7]Pfefferbaum A, Rosenbloom M, Rohlfing T, et al. Degradation of association and projection white matter systems in alcoholism detected with quantitative fiber tracking [J]. Biol Psychiatry, 2009, 65(8): 680-690.

[8]Uk N C C F. Alcohol-Use Disorders: Diagnosis, Assessment and Management of Harmful Drinking and Alcohol Dependence [M].Leicester (UK): British Psychological Society,2011.

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.05.002

孙洪强（1970.06-），男，医学博士，主任医师，博士生导师。专业特长：酒精依赖，抑郁症。

★通讯作者：李静，E-mail:joana028@163.com.

2017-01-15）