经食道超声心动图在外科微创房间隔缺损封堵中的应用

丁凡　尤涛

【摘要】目的 总结经食道超声心动图在外科微创封堵房间隔缺损中的监测应用。方法 选取我院2014年1月至2014年12月经胸超声（TTE）初筛及TEE再次筛选的行外科经胸封堵术的患者108例作为研究对象。结果 经TTE初筛的108例患者，有十例在术前行TEE检查后，未被纳入经胸封堵的标准，其余98例均在TEE的全程监测下行经胸封堵术且封堵成功。结论 相对于TTE，TEE评估准确，可实时监测，在对缺损残端的测量与评估及封堵器选择上起着重要作用。

【关键词】房间隔缺损；经胸封堵术；微创；监测

【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.22..03

Application of transesophageal echocardiography in the surdical minimally invasive atrial septal defect

DING Fan， YOU Tao

（Department of cardiovascular surgery； Gansu Provincial People's Hospital，

Gansu Lanzhou 730070，China）

【Abstract】Objective Summary transesophageal echocardiography （TEE）in minimally invasive surgical closure of atrial septal defect in monitoring applications. Methods Retrospective analysis of 108 routine patient data by transthoracic echocardiography （TTE） screening and re-screening of TEE in our hospital receive mini-invasive closure in January 2014 to December 2014. Results Ten cases were not included in the standard of transcatheter closure after TEE examination preoperative， by TTE primary screening of 108 routine patient， the remaining 98 cases were occluded by thoracic occlusion in the whole TEE monitoring， and the plugging was successful. Conclusion Compared with TTE， TEE assessment is more accurate， and can be monitored in real time， especially in the above measurement and evaluation and selection of the occluder defect stump plays an important role.

【Key words】Atrial eptal defect；Transcatheter closure of chest；Minimal invasive；Monitor

房間隔缺损是常见的先天性心脏病之一，在我国新生儿中的发生率大约为1/1500，占先天性心脏病的6%～10%，多见于女性[1]。房间隔缺损的类型有继发孔型，静脉窦型，原发孔型，单心房及冠状静脉窦型。继发孔房缺是指原发隔发育欠佳所致。传统的房缺治疗方法是开胸修补术，其技术成熟，在大的心脏中心治愈率可达100%。随着近年来微创心脏外科的发展，介入封堵和经胸封堵治疗继发孔房缺的应用已逐渐推广并取得良好疗效。目前房间隔缺损封堵治疗分三种[2-3]，（1）介入封堵；（2）经食道超声心动图（TEE）引导下的经胸外科微创封堵；（3）心腔内超声引导封堵。外科微创封堵术中输送鞘管方向垂直于房间隔，输送路径短，更易操作。本文主要总结分析我科室在TEE引导下的经胸外科封堵的评价监测、及应用经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我科室2014年1月至2014年12月经经胸超声心动图（TTE）初筛及TEE再次筛选的行外科经胸封堵术的患者108例作为研究对象，其中年龄从8个月～62岁。其中成人患者为40例，小儿为68例，体重从8公斤至64公斤，男性患者38例，女性70例。

1.2 设备与仪器

TTE采用PhilipsiE33（探头S5-1），TEE采用Philips iE33超声诊断仪（探头S7-3t）。

1.3 方法

1.3.1 术前TTE初次评估

所有患者均需在术前经TTE进行初次评估与筛查，首先排除合并其它先天性心脏疾病（需外科矫治的）及三尖瓣重度关闭不全者。分别从大血管短轴切面、心尖四腔心切面及双房心切面评价观察房间隔缺损的大小、房间隔伸展径、及各个残端的长度和硬度。以及房间隔缺损处的过隔血流信号，排除右向左分流及双向分流者，并作记录。经初筛的患者进入手术室麻醉之后拟行经胸封堵之前再次行TEE检查，分别从四腔心切面、主动脉瓣短轴切面、双房心切面的舒张末期作为测量时相，评估房缺的上下径及前后径及各个残端的长度和硬度。

1.3.2 TEE评估结果及筛选标准

（1）选择继发孔房缺，排除合并其它心脏畸形需外科处理及矫治者（包括先心病和瓣膜病）；（2）除外三尖瓣中重度关闭不全及中重度肺动脉高压者；（3）分别在三个切面评价房间隔缺损的六个边缘，分别是上缘（距上腔静脉距离）、下缘（距下腔静脉距离）、前下缘（距二尖瓣的距离）、后下缘（距右肺下静脉的距离）、前上缘（距主动脉瓣的距离）、后上缘（距右肺上静脉的距离）。以上六个缘除前上缘要求尽量缺如外，其余各缘的距离应大于5 mm；（4）房缺的长径大于30 mm以上者一般情况不考虑；（5）边缘的硬度与长度作为解剖因素应综合考虑。endprint

1.3.3 术中TEE全程监测

经胸封堵术中TEE应全程引导并监测，如封堵鞘管的置入、输送、封堵器的释放，释放之后封堵伞的伞盘是否夹住房间隔的残端，是否与房间隔平行及封堵伞释放之后是否有残余分流。并再次从三个平面评价对六个残端的影响及对二尖瓣、三尖瓣是否有影响，对右肺静脉及上下腔的回流是否有影响，及对主动脉瓣的环抱如何。

见图1、2、3。以上均关系到即刻及远期效果。

1.3.4 术后3月，6月复查经胸超声心动图。

2 结 果

经TTE初筛的108例患者，有十例在术前行TEE检查后，未被纳入经胸封堵的标准，其中有三例是房缺大小在TEE测量大于30 mm者，有四例是TEE测量下腔缘较短小于5 mm者，有三例是前下缘较短小于8 mm者。其余98例均在TEE的全程监测下行经胸封堵术手术过程顺利封堵成功。且术后随访复查经胸超声心动图均未见残余分流。

3 讨 论

传统的开胸房缺修补术在房缺的治疗中仍占有重要地位，但鉴于微创、安全、操作简单、美观的优点。大部分继发孔房缺经TTE和TEE的双重评估后是可以行经胸封堵的，且手术时间短，创伤小，不暴露在X射线下，操作简单，术后随访疗效确切[4，5]。本文主要旨在总结TEE评估筛查经胸房间隔缺损封堵术的方法和条件。依据TTE检查首先初次纳入行经胸封堵房缺患者，如前所述，不再重复。手术室中，在术前再次行TEE评估，通过提取患者心脏的解剖形态及功能特征，准确的评价心功能[6]。笔者总结应分别从四腔心切面、主动脉瓣短轴切面、双房心切面评估房间隔缺损的六个残端。在四腔心切面测房缺的前后径，从双房心切面测房缺的上下径。从四腔心切面可测房缺的前下缘和后下缘，分别代表距二尖瓣的距离和距右肺下静脉的距离。从主动脉瓣短轴切面可测房缺的前上缘和后上缘，分别代表距主动脉瓣的距离和距右肺上静脉的距离。从双房心切面测房缺的上缘和下缘，分别代表距上腔静脉和下腔静脉的距离。通过大量的病例经验总结，一般认为在以上六个缘中，除前上缘要求尽量缺如外，其余五个缘的长度应大于5 mm，距二尖瓣的距离则至少应在7 mm，且硬度要足够，否则封堵伞不够稳定[7]。其中要求下腔缘，前下缘和后下缘条件更为严格一些，兼顾残端的长度、硬度及动度[8]。封堵伞的型号选择与残端硬度关系密切。根据残端硬度情况应分别在房缺大小的基础上+6、+8、+10如缺损小于28 mm边缘较好者可选择比缺损最大值大于6 mm的封堵器，而边缘条件较软者可选择比房缺最大值大于8～10 mm的封堵器。术后仍从三个切面评价距二、三尖瓣的距离，是否对房室瓣启闭有影响，同时借助彩色多普勒血流可判断是否有瓣膜前向血流的加速及反流。并可评价对上下腔静脉的回流及右肺上下静脉的回流是否有影响[9-10]。以上这些术中，术后即刻效果的观察与监测均是TTE不能完成的。相对于TTE，TEE具有图像质量好，尤其是对靠近食道的心脏后方结构与形态的观察。且评估准确，可实时监测。需要强调的是缺损大小，封堵伞的选择，及房缺的残端对手术成功的影响很大，术中应尽可能的避免并发症，如封堵器的移位、脱落、或造成房室传导阻滞、房壁及主动脉的穿孔等。封堵器脱落即是一个严重的并发症，处理不够及时可造成生命危险。另外术中输送系统的装载也需要外科的技巧，以防止输送中封堵伞的脱落及气体的进入[11-12]。总之术中除需超声的严密监测外还需配合经验丰富的外科人员，在TEE的引导下共同完成房间隔缺损的经胸封堵。总体来讲，TEE引导的经胸房间隔缺损的封堵效果确切，成功率高。目前TEE在多个领域，除心脏外科外在重症监护以及有心脏疾患的各类非心脏手术中均发挥着积极重大的作用。

参考文献

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本文编辑：王 琦endprint