辅助钢板治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合的临床研究

梁运邦 游戊己 郭元利

辅助钢板治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合的临床研究

梁运邦 游戊己 郭元利

目的分析辅助钢板治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合的临床疗效。方法回顾性分析自2012年1月—2016年6月我院收治的股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合病例12例，均行保留原髓内钉+辅助钢板内固定+自体骨植骨治疗。主要观测指标为手术时间、术中出血量、影像学愈合时间等。结果12例患者的平均手术时间为（80．1±10．7）min ，平均术中出血量（150±30）ml；所有患者术中及术后均无输血，均获得骨性愈合，平均术后骨愈合时间为（5．6±2．1）个月。结论保留原髓内钉+辅助钢板内固定+自体骨植骨术治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后不愈合，其对患者的创伤小，操作简便，易于掌握。

股骨骨折；不愈合；骨折内固定术；骨板

髓内钉内固定术是治疗新鲜股骨干骨折的首选治疗方法[1]，文献报道其不愈合率高达6.3%～12.5%[2-3]。既往认为更换髓内钉是治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合的首选治疗方法[4-5]，但近年来关于此治疗方法的失效率报道越来越多。Ueng等首次报道保留原髓内钉、辅助钢板内固定、自体骨植骨术治疗股骨干髓内钉固定术后骨不愈合均取得良好愈合[6]。目前更换髓内钉、辅助钢板内固定及更换钢板固定是治疗髓内固定骨不连的三种常见治疗方法。本研究旨在对应用辅助钢板治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合的临床疗效进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：2012年1月—2016年6月收治的股骨干骨折髓内钉术后肥大型骨不愈合患者；采用保留原髓内钉、辅助钢板内固定、自体骨植骨术治疗。

病例排除标准：感染性骨不愈合；采用辅助钢板内固定以外的其他方法治疗。

入选病例共12例，均为肥大型骨不愈合，平均年龄为（40.0±12.4）岁（年龄21～69岁），男8例，女4例，股骨干中上段3例、中段4例、中下段5例，初次损伤均为闭合损伤。

1.2 手术方法

采用联合麻醉或全身麻醉，一般不用牵引床，患者取仰卧位，行大腿外侧切口沿肌间隙显露骨折端。清理骨折端周围纤维瘢痕组织和硬化骨，然后在股骨的外侧放置锁定加压接骨板，采用普通皮质骨螺钉进行双皮质固定，如普通螺钉双皮质固定失败则采用单皮质锁定螺钉固定，骨折远近端各用3枚螺钉固定。全部12例患者均进行自体髂骨植骨，将松质骨剪成细火柴棒状覆盖在骨折端周围，尽量填充骨折端间隙，若缺损较大，则植入带部分皮质骨的骨块，再覆盖松质骨条[7]。

1.3 术后处理

术后留置引流管1～2天，根据引流量可适当调整留置引流管时间。术后应用抗生素1～3天。尽早在CPM机辅助下行关节功能锻炼，鼓励患者进行股四头肌和膝关节的功能锻炼，尽早开始下地部分负重行走。术后1、2、3、4、5、6、12个月门诊定期随访，记录临床和影像学的骨折愈合状态。

1.4 观察指标

观察指标主要包括手术时间、术中出血量、影像学愈合时间等。

2 结果

12例患者的平均手术时间为（80.1±10.7）min，平均术中出血量（150±30）ml；所有患者术中及术后均无输血，均获得骨性愈合，平均术后骨愈合时间为（5.6±2.1）个月。典型病例见图1。

3 讨论

股骨干骨折髓内钉内固定术后肥大型骨不连的原因主要为机械力学不稳定[8]，而萎缩型骨不连的主要原因认为是软组织损伤或切开复位导致生物活性差[9]，实际研究显示萎缩型骨不连同样存在力学不稳定[10]，临床研究表明机械力学不稳定主要为旋转不稳定[6]，既往认为更换髓内换钉是其首选治疗方法[4]，其愈合率高达为72%～100%[5]。但是近来更换髓内钉的治疗效果遭到质疑，对于严重粉碎性骨折、非峡部骨折、骨缺损明显等骨不愈合，更换髓内钉的临床疗效并不理想[4]。1997年，台湾骨科医生Ueng等人首次报道保留原髓内钉、辅助接骨板、自体骨植骨术治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合，其愈合率为100%[6]。近年来一些作者报道运用该治疗方法均获得100%的愈合率[8，11-13]。但目前人们对这两种治疗方法的优劣仍持有争议。

更换髓内针扩髓可刺激骨外膜血运而促进骨生长[14]，扩髓后产生的骨碎屑具有内植骨作用[15]，并可明显增强机械力学稳定，这种机械稳定性主要体现在增强轴向稳定性和弯曲稳定性，但在旋转稳定性上并无显著提升[16]。相比更换髓内钉固定，辅助钢板固定可以有效控制骨折端的旋转不稳定，从而为局部纤维软骨钙化、促进骨痂的初步连接提供至关重要的机械力学要素，更快的促进骨愈合。2011年Park[16]等人的实验研究证实辅助钢板组与单纯带锁髓内钉组相比，扭转强度前者是后者的3.3倍，弯曲强度前者是后者的2.6倍。

本研究发现，采用保留原髓内钉、辅助钢板内固定、自体骨植骨术治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不愈合，其所有患者术中及术后均无输血，均获得骨性愈合，骨愈合率为100%，取得良好临床疗效。

图1 左股骨干骨折患者治疗经过

尽管如此，本文研究为病例回顾性研究，病例数量偏少，术中出血量为手术医生与麻醉医师共同估测，个别患者术后随访时间不规律，均会对临床结果造成一定的影响。

总之，保留原髓内钉+辅助钢板内固定+自体骨植骨术治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后不愈合，对患者的创伤小，操作简便，易于掌握。

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The Study on Augmentative Plating With a Nail Left in Situ for Aseptic Femoral Shaft Nonunion After Intramedullary Nailing

LIANG Yunbang YOU Wuji GUO Yuanli Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveThe purpose of this study is to analyze the clinical efficacy of augmentative plating with a nail left in situ for femoral shaft nonunion after intramedullary nailing.MethodsFrom January 2012 to June 2016, 12 cases of femoral shaft nonunions after intramedullary nailing were treated. 12 patients were treated with augmentative plating combined with autogenous bone grafting. The main outcome measure included of operating time, intra-operative blood loss and time to radiographic union.ResultsThe average operating time was (80.1±10.7) min in all 12 patients. The average intra-operative blood loss was (150±30) ml and no patient needed to transfuse blood. All 12 cases obtained osseous union and the average osseous union time was (5.6±2.1) months.ConclusionAugmentative plating leaving the nail in situ with autogenous bone grafting may be a reliable and easy method for extensive application for femoral shaft nonunion.

femoral fractures; ununited; internal fixation of fracture; bone plates

R68

A

1674-9316（2017）23-0032-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．014

厦门大学附属第一医院骨科，福建 厦门 361003

梁运邦