恙虫病误诊误治临床分析

张天大 徐剑晶 乐道平

恙虫病误诊误治临床分析

张天大 徐剑晶 乐道平

目的探讨分析恙虫病误诊误治临床情况。方法选取我院收治的1例恙虫病患者为研究对象，总结分析恙虫病的临床表现、诊断及治疗，并对该例患者误诊为重症肺炎的原因进行分析。结果恙虫病症状复杂，且不典型，容易出现误诊误治，但多数有典型体征，即皮肤见典型焦痂，需考虑本病。结论恙虫病病情复杂，详细询问病史及体检对恙虫病早期诊断有重要意义，避免误诊误治。

恙虫病；重症肺炎；误诊；误治

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体、或恙虫病东方体引起的急性传染病，属于自然疫源性疾病，传染源是啮齿类动物，其中鼠类是主要传染源，传播媒介为恙螨幼虫[1]。典型临床表现为发热、焦痂、皮疹和淋巴结肿大，严重者可并发多器官损伤，有些患者症状不典型，容易引起误诊误治。近年来病例数减少，且不典型。本文回顾性分析福建医科大学附属宁德市医院ICU中1例恙虫病的临床表现以及诊断、治疗过程，并结合文献分析其发病特点。

1 临床资料

傅某，男，65岁，因“畏冷、发热、咳嗽、咳痰、气喘9天，加重1天。”于2017年7月10日入院。入院前9天受凉后出现畏冷、发热，自测体温最高38.5℃，热型不规则，表现为全天性发热，伴阵发性咳嗽、咳痰、气喘不适，咳嗽呈刺激性，无昼夜规律，程度较剧烈，咳中等量带血丝黄痰，并感头痛、咽痛、鼻塞、流涕、打喷嚏、尿频、尿痛不适，无胸痛，无胸闷、心悸，无皮疹、关节肿痛，无呕吐、腹泻，无下肢浮肿等，就诊当地医疗站给予输液及口服药物治疗（具体不详），上述症状无明显改善，为进一步治疗，就诊当地县医院，经检查考虑诊断“肺部感染、慢性支气管炎、肺气肿、心功能不全、肝功能损害、血小板减少症、电解质紊乱”等，给予积极抗感染、退热、保肝等治疗，病情无改善，并出现尿量减少、颜面部及四肢水肿等表现，于入我院前1天，上述症状加重，尿量进一步减少，并逐渐出现意识不清，考虑病情危重，转诊我院。急诊拟“重症肺炎、感染性休克”收住我科。自发病以来，精神、睡眠、食欲均差，大小便如上述，体重未见明显增减。既往多年支气管哮喘病史。家属代诉近期有野外劳作史。查体：体温39.5℃，脉搏137次/分，呼吸24次/分，血压50/30 mmHg，SpO288%，神志浅昏迷，急性面容，皮温高，右侧肩胛区、双侧上肢针眼等处可见皮下瘀斑，未见明显点状出血点，右侧大腿内侧可见一大小约0.5 cm×0.5 cm中间凹陷外周隆起焦痂（图1），双下肢见散在网状青斑，四肢末梢冰冷、血运差。右侧腹股沟淋巴结可促及肿大，球结膜轻度水肿，瞳孔等大等圆直径约0.15 cm，对光反射极度迟钝。口唇稍紫绀，咽部红肿，咽反射存在。颈软，无抵抗。呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐。腹平坦、对称，右下腹可见1长约5 cm陈旧性手术疤痕，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛反应，肝肾区无叩击痛反应，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音1次/分，音调弱，未闻及异常血管杂音。四肢末端轻度水肿，足背动脉搏动减弱。四肢肌力检查不配合，肌张力稍高。双侧肌腱反射正常对称，双侧病理征未引出。相关辅助检查：（2017年7月11日）双肺及上腹部CT检查提示（CT号：0505954）：（1）气管及右主支气管腔内异常密度影，右肺上叶及中间支气管狭窄，右肺门区软组织影；（2）右肺上叶团片影，双肺散在条索影；双侧少量胸腔积液；（3）心影增大，心包局限性增厚；（4）肝缘欠光整，胆囊壁毛糙；（5）胃窦壁局限性增厚，双侧肾上腺增粗；（6）左肾低密度影；（7）腹腔积液。生化：白蛋白20.50 g/L，总胆红素68.8 μmol/L，直接胆红素66.10 μmol/L，谷氨酰转肽酶374 IU/L，碱性磷酸酶240 U/L，谷丙转氨酶100 U/L，谷草转氨酶327 U/L，钾5.34 mmol/L，钠 127.5 mmol/L，氯85.7 mmol/L，钙1.71 mmol/L，肌酐304.00 μmol/L，尿素氮20.10 mmol/L，羟丁酸脱氢酶1214.0 U/L，甘油三脂2.85 mmol/L，肌酸激酶同工酶111.7 U/L，乳酸脱氢酶1673 IU/L，尿酸 556.00 μmol/L，总胆汁酸 29.750 μmol/L；NT-proBNP 7469.00 pg/ml，超敏肌钙蛋白0.046 ng/ml，降钙素原1.730 ng/ml；凝血：凝血酶原时间21.7 s，国际标准化比率1.85，纤维蛋白原（clauss）1.000 G/L，活化部分凝血酶时间62.6 s，凝血酶时间26.3 s，D2-聚体68.460 mg/L；血常规：白细胞27.36×109/L，中性细胞百分比76.8%，血红蛋白145.0 g/L，血小板24.0×109/L；（2017年7月12日）血常规：白细胞16.37×109/L，中性细胞百分比62.3%，血红蛋白136.0 g/L，血小板58.0×109/L；外斐氏反应阴性；2017年7月18日复查血常规、生化恢复正常。

治疗经过：患者入院后因考虑恙虫病可能，立即给予莫西沙星加多西环素抗感染治疗10天，并给予积极补液、扩容、升压，应用PiCCO指导休克治疗，同时患者并发急性肾损伤，无尿状态，同时考虑感染重，全身炎症反应剧烈，给予连续性血液净化治疗，另外患者并发DIC，给予输注血浆1 000 ml、血小板10单位治疗，并发ARDS，予有创通气治疗，同时给予抑酸、营养心肌、纠酸、补充电解质、保肝、适当静脉营养支持等治疗。治疗5天后患者体温正常，无发热，且肌酐、尿素氮正常，尿量逐渐增多，停用血液净化治疗，病程第7天，患者肺部情况改善，末梢氧饱和度维持良好，血气无呼吸衰竭表现，给予停用呼吸机，病程第10天，一般情况好转，生命征平稳。出院后随访1个月无复发。

图1 右大腿内侧见焦痂

2 讨论

恙虫病是一种急性自然疫源性传染病，由恙虫病立克次体、或恙虫病东方体引起，通过恙螨幼虫叮咬传播给人。我国在1952年将恙虫病定为法定报告传染病，在全国监测期间每年约有315～1 844例患者[2-3]。恙虫病的典型临床表现以叮咬部位焦痂或溃疡的形成、发热、皮疹、淋巴结肿大等，重症患者可出现休克、呼吸循环衰竭、多器官功能不全。实验室检查发现白细胞数大多减少或正常，重型患者或有并发症时可增多，分类常有中性粒细胞核左移、淋巴细胞数相对增多。肝功能损害常见，以谷草转氨酶及谷丙转氨酶升高为主，降钙素原一般轻度增高[4]，病原体死亡后释放入血，内毒素检测可增高[5]。多数患者外斐氏反应阳性，但在诊断恙虫病方面存在不足之处，可通过恙虫病抗体检测来确诊。但近年来，不典型病例增多，多数患者无明确病史及典型临床表现，对诊断难度较大，但只要有野外劳作史，需考虑本病。本例患者无典型叮咬病史，但有野外劳作病史，虽然临床以呼吸道症状为主，外斐氏反应阴性，但因查体发现典型焦痂，故考虑本病。

对于恙虫病的治疗，主要是病因治疗，同时需注意对症支持治疗，对本病治疗有效的抗菌素有氯霉素类、四环素类、大环内脂类和喹诺酮类。氯霉素和四环素类是临床上治疗恙虫病特效药，但是副作用较大。大环内酯类抗生素治疗恙虫病副作用小，适合于高危患者，如孕产妇、婴幼儿及肝肾功能受损等患者，而其中以阿奇霉素为首选[6]。阿奇霉素治疗患者症状消失时间和实验室检查恢复正常时间都明显短于四环素、氯霉素和左氧氟沙星，且疗效更佳[7]。第三代喹诺酮类抗生素治疗恙虫病治愈率与氯霉素无显著性差异，但不良反应则以氯霉素为多[8]。但在临床诊治过程中，对于临床高度怀疑恙虫病患者，不必等待抗体检测结果，应及时救治，早期足量应用抗菌素，提高治愈率[9]。本患者以呼吸道症状入院，容易误诊为肺炎，但作为临床医生，需拓宽自己的临床思维，需注意肺炎的鉴别诊断，特别对于重症肺炎患者的鉴别诊断尤为重要，同时需考虑到不典型病原菌引起的感染性疾病；该患者无典型咬伤史及症状，且恙虫病抗体阴性，但经过详细的查体，发现焦痂，此即为恙虫病典型特征，结合病史，临床诊断为恙虫病。第一时间给予多西环素联合莫西沙星抗感染治疗，争取得宝贵的时间，抢救了患者的生命。

临床医生应熟悉恙虫病的流行特征，掌握其临床表现，仔细询问病史，对于流行季节从事野外作业、野外郊游的人群要提高警惕。体检时要仔细，注意皮肤是否有皮疹、焦痂或溃疡及淋巴结肿大。对于临床高度怀疑恙虫病患者，不必等待抗体检测结果，应及时救治，提高治愈率。恙虫病虽然病例少，但临床工作中时刻需考虑到。通过本研究总结如下：（1）临床医生需详细询问病史；（2）体格检查需仔细，不放过微小的体征；（3）对于危重患者，不仅需进行各脏器保护支持治疗，更应该积极治疗原发病；（4）拓宽临床思维，时刻想着一种症状多种疾病；（5）肺部症状为首发的疾病不仅仅有肺炎，需考虑肺部以外的疾病，肺部为其他疾病引起肺部损伤，出现ARDS情况；（6）对于治疗方面，以积极治疗原发病为主，同时需注意各脏器支持治疗；若诊断不明确前，需积极进行生命支持治疗。

[1] 陈冰，胡永生，罗敬福，等． 早期诊断及治疗恙虫病的临床价值[J]． 当代医学，2017，23（18）：37-39．

[2] Kim DM，Yun NR，Neupane GP，et al． Differences in clinical features according to Boryoung an Karp genotypes of Orientia tsutsugamushi[J]． PLoS One，2011，6（8）：e22731．

[3] De W，Jing K，Huan Z，et al． Scryb Typhus，a Disease with Increasing Threat in Guangdong，China[J]． PLoS One，2015，10（2）：e0113968．

[4] 黄志泳． 血浆内降钙素原水平变化对诊断恙虫病的应用[J]． 中国医药指南，2013，11（14）：602-603．

[5] 欧汝奋，李松，周舍典，等． 血必净对恙虫病并发多器官功能障碍患者的保护作用[J]． 中国当代医药，2015，22（9）：91-93．

[6] 王畅，谢宝辉，刘俊涛． 外斐氏反应诊断恙虫病的临床不足分析[J]． 岭南急诊医学杂志，2015，20（2）：149-151．

[7] 冯舜． 几种抗生素对恙虫病的疗效[J]． 实用医学杂志，2009，25（4）：526．

[8] 全冰． 第三代喹诺酮类抗生素治疗恙虫病疗效观察[J]． 热带医学杂志，2002，2（2）：163-164．

[9] 陈生晓，林晓明，沈宏峰，等． 大环内酯类抗生素治疗恙虫病的效果 [J]． 热带医学杂志，2007，7（10）：983-984．

Clinical Analysis of Misdiagnosis and Mistreatment of Tsutsugamushi Disease

ZHANG Tianda XU Jianjing LE Daoping Department of Critical Care Medicine, Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde Fujian 352100, China

ObjectiveTo analyze the clinical situation of misdiagnosis and mistreatment of tsutsugamushi disease.MethodsA total of 1 patients with tsutsugamushi disease were selected as the research objects, and the clinical manifestations, diagnosis and treatment of scrub typhus were summarized and analyzed. The causes of misdiagnosis of severe pneumonia in the patient were analyzed.ResultsThe symptoms of tsutsugamushi disease were complex, atypical and easily misdiagnosed and misdiagnosed, but most of them had typical signs. The typical skin eschar need to consider the disease.ConclusionTsutsugamushi disease is complicated. Detailed history and physical examination are very important for early diagnosis of tsutsugamushi disease, avoiding misdiagnosis and mistreatment.

tsutsugamushi disease; severe pneumonia; misdiagnosis;mistreatment

R513

A

1674-9316（2017）23-0077-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．038

福建医科大学附属宁德市医院重症医学科，福建 宁德 352100

张天大