急性脑梗死患者凝血状态的变化及临床意义

田孟茶 周星星 王明山

急性脑梗死患者凝血状态的变化及临床意义

田孟茶1周星星2王明山2

目的探讨急性脑梗死急性发作时机体凝血状态的变化及其临床意义。方法选择在我院接受治疗的228例脑血栓形成所致急性脑梗死患者作为病例组，同期选择健康体检者202例为对照组，分别测定两组受试者的血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D- 二聚体（D-D）、抗凝血酶活性（AT：A）、凝血因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）、纤溶酶原活性（PLG：A）、血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）和蛋白C活性（PC：A），并进行比较分析。结果病例组患者血浆FIB、D-D、FⅧ：C、VWF：Ag水平均高于对照组（P＜0．01）；AT：A、PLG：A、PC：A水平均低于对照组（P＜0．01）；血浆PT、APTT水平与对照组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。受试者工作特征曲线（ROC）分析显示：PT、APTT、FIB、D-D、AT：A、FⅧ：C、PLG：A、VWF：Ag、PC：A的ROC曲线下面积分别 0．418、0．428、0．687、1．000、0．064、0．950、0．368、0．949、0．414。结论急性脑梗死急性发作时凝血和继发性纤溶功能增强，抗凝功能减弱；联合检测这些项目可更好地了解患者的凝血状态，为早期诊断和治疗及临床预后提供比较确切的依据。

脑梗死；血栓形成 ；凝血状态

脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织缺血性坏死[1]。在脑动脉粥样硬化、各类动脉炎性血管病诱发内皮细胞受损及血液成分改变等多因素共同作用下，造成脑血栓形成。脑血栓形成是脑梗死的常见类型，动脉粥样硬化和内皮细胞受损是诱发急性脑梗死（ACI）发病的重要原因。因此脑梗死患者通常会存在凝血系统、血管内皮细胞系统及纤溶系统的异常变化，相关指标的水平也会发生异常变化。本文对228例ACI患者发病48 h内相关项目水平进行检测，并绘制受试者工作特征曲线，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

228例病例均选自2017年3—8月收治于浙江省温州医科大学附属第一医院神经内科住院的ACI患者作为病例组，其中男139例，女89例，年龄36～84岁，平均（66.2±10.9）岁。纳入标准：发病＜48 h，尚未采取溶栓治疗或降纤治疗；经头颅CT与MRI影像学检查证实存在梗死病灶；符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]。排除合并肝肾功能不全、血液病、肿瘤、炎性反应、自身免疫疾病、急性心梗和近期心绞痛、偏头痛发作等。另选择本院同期健康体检者202例为对照组，其中男122例、女80例，年龄40～78岁，平均（64.5±8.6）岁，两组年龄、性别具有可比性。

1.2 方法

采集两组人员空腹静脉血2.7 ml以109 mmol/L枸橼酸钠1：9抗凝，3 000 r/min 离心10 min，分离血浆进行检测。PT、APTT、FIB和FⅧ：C测定均采用凝固法；D-D和VWF：Ag测定采用免疫比浊法；AT：A、PLG：A和PC：A测定采用发色底物法。所有检测项目均在法国STAGRO公司STA-R Evolution全自动血凝仪上进行，检测试剂由STAGRO公司提供。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行分析；计量资料用t检验；通过绘制ROC曲线推断各个试验指标的诊断能力，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各指标水平比较

病例组患者血浆FIB、D-D、FⅧ：C、VWF：Ag水平均高于对照组（P＜0.01）；AT：A、PLG：A、PC：A水平均低于对照组（P＜0.01）；血浆PT、APTT水平与对照组比较（P＞0.05）。见表1。

2.2 ROC曲线分析

将两组相关数据录入SPSS软件，以指标的1-特异度为横轴，敏感度为纵轴绘制ROC曲线，见图1。血浆PT、APTT、FIB、D-D、AT：A、FⅧ：C、PLG：A、VWF：Ag、PC：A的ROC曲线下面积分别0.418、0.428、0.687、1.0、0.064、0.950、0.368、0.949、0.414，其中D-D、FⅧ：C和VWF：Ag的曲线下面积大于0.9，与0.5相比，P＜0.05。FIB的曲线下面积0.687，大于0.5。PT、APTT、AT：A、PLG：A、PC：A的曲线下面积均小于0.5。

表1 两组血栓前状态指标的变化及比较（ ±s）

表1 两组血栓前状态指标的变化及比较（ ±s）

组别 例数 年龄 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（mg/L） AT（﹪） Ⅷ（﹪） PLG（﹪） VWF（﹪） PC（﹪）病例组 228 66．2±10．9 13．40±0．85 35．68±3．90 3．85±1．32 1．57±1．49 93．4±12．9 255．1±86．8 94．93±16．00 211．00±79．10 107．7±23．5对照组 202 64．5±8．6 13．20±0．56 35．66±2．58 3．08±0．56 0．21±0．11 117．1±10．4 122．8±20．6 101．00±11．70 118．60±17．88 123．8±18．2 t 值 - - 1．224 0．066 7．633 12．950 -18．700 19．813 -3．12 16．260 -6．491 P 值 - - 0．272 0．519 0．000 0．000 0．001 0．000 0．008 0．000 0．000

图1 ACI诊断ROC曲线

3 讨论

PT和APTT是分别反映外、内源性凝血系统状况的筛选试验，主要运用于凝血功能的常规检测。本研究显示，ACI患者PT、APTT与健康对照组相比，变化差异无统计学意义，ROC曲线下面积也小于0.5，提示用于辅助诊断ACI的准确性差；临床上只开展凝血功能的常规检测项目，不能满足现代心脑血管疾病的诊断与治疗需求。FIB作为凝血途径的重要环节，是血栓形成的基础影响因子[3]，通过与血小板膜上的受体结合诱导血小板聚集，加速动脉粥样硬化损伤及促进血栓形成；其水平升高，脑梗死的发生率也会升高。本研究表明，FIB在ACI患者中浓度升高，与对照组比较（P＜0.01），ROC曲线下面积0.687大于0.5，用于辅助诊断ACI的准确性中等。

D-D是反映体内高凝状态下，纤溶系统活化指标和交联纤维蛋白降解最终产物。在急性血栓紊乱患者中显著升高，有较高的敏感性和负预测值[4]。本研究中，ACI患者D-D浓度升高，与对照组比较（P＜0.01）；ROC曲线下面积为1.0，显示D-D最接近于理想诊断指标。FⅧ与VWF形成复合物以维持性质的稳定，共同介导血小板的聚集和粘附；在病理条件下，VWF和FⅧ过度表达或活化，会导致动、静脉血栓的形成[5]。FⅧ：C水平升高可能与ACI患者急性期炎症反应有关[6]。研究显示，FⅧ：C水平升高与ACI患者神经功能损伤加重、再发血栓和预后不良具有一定的相关性。VWF主要在血管内皮细胞合成，当血管内皮细胞受到损伤时，过度地释放出来而引起血浆中VWF：Ag含量升高，是血管内皮功能异常的特异性标志物。本研究发现，ACI患者FⅧ：C、VWF：Ag浓度显著升高，与对照组比较（P＜0.01）；ROC曲线下面积分别为0.95、0.949，认为FⅧ：C、VWF：Ag诊断的准确性高。ACI患者存在FⅧ：C或VWF：Ag水平升高，二者水平同时升高可能对疾病的严重性及临床转归有影响，并且很可能是预后不良的独立预测因素[7]。

AT是人体最重要的生理性抗凝因子，是防止机体高凝倾向的重要因素，当血浆AT水平下降时，血栓形成风险明显增加[8-9]。因此，AT：A检测可以作为血栓栓塞性疾病脑梗死患者抗凝活性的实验室检测指标之一。PLG为纤溶系统主要组成部分，是纤溶的基础物质，测定PLG水平可间接得知纤溶酶的活性水平，PLG活性的降低提示有纤溶酶活性的上升，即纤溶激活[10]。PC是人体体液抗凝系统的重要组成部分之一，它对于维持血液的正常流动有着重要意义[11-13]。从ACI与高凝状态或血栓形成的关系看，与机体的纤溶系统及抗凝系统代谢发生紊乱密切相关[14-15]。本研究表明，ACI患者AT、PLG、PC活性下降，与对照组比较（P＜0.05）。但ROC曲线下面积分别为0.064、0.368、0.414，小于0.5，可认为AT：A、PLG：A、PC：A诊断的准确性差，不能作为反映ACI危险性的指标。

综上所述，ACI患者急性发作时凝血和继发性纤溶功能增强，抗凝功能减弱；血浆中D-D、FⅧ：C、VWF：Ag提示这三个标志物可作为反映ACI危险性的指标，用于提高ACI诊断的准确性。多项目联合检测有助于实时了解凝血状态的变化情况，对于病情的诊断治疗提供了更全面的参考，避免了单一标志物检测中实验误差和患者个体差异干扰临床诊断，为ACI早期诊断和治疗及临床预后提供比较确切的依据。

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Changes and Clinical Significance of Blood Coagulation in Patients With Acute Cerebral Infarction

TIAN Mengcha1ZHOU Xingxing2WANG Mingshan21 Laboratory Department, The Quanzhou First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000 , China; 2 Medical Laboratory Center,The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou Zhejiang 325000, China

ObjectiveTo explore the changes of coagulation status and clinical significance in acute attack of acute cerebral infarction.Methods228 patients with acute cerebral infarction caused by cerebral thrombosis in our hospital were selected as case group, at the same period, 202 healthy subjects were selected as control group, PT, APTT, FIB, D-D, AT: A, FⅧ:C, PLG: A, VWF: Ag, PC: A in two groups were measured respectively,then compared and analyzed.ResultsThe case group of FIB、D-D、FⅧ:C、VWF: Ag levels were higher than control group (P ＜ 0.01); The levels of AT: A、PLG: A and PC: A were lower than control group (P ＜ 0.01); The plasma levels of PT and APTT were compared with control group (P ＞ 0.05).ROC analysis showed: PT、APTT、FIB、D-D、AT: A、FⅧ: C、PLG:A、VWF: Ag、PC: A were 0.428, 0.687, 0.418, 1, 0.064, 0.950, 0.368, 0.949,0.414, respectively.ConclusionCoagulation and secondary fibrinolysis are enhanced and anticoagulant function impaired in acute cerebral infarction;Joint testing of these programs provides a better understanding of the patient's clotting status, it provides a more accurate basis for early diagnosis and treatment and clinical prognosis.

cerebral infarction; thrombosis; coagulation status

R743

A

1674-9316（2017）23-0124-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．061

1福建医科大学附属泉州第一医院检验科，福建 泉州362000；2 温州医科大学附属第一医院医学检验中心，浙江 温州 325000

王明山