从阶段性评估看大病保险走向

■文／董朝晖 钟军

从阶段性评估看大病保险走向

■文／董朝晖 钟军

国家发改委等6部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》已有5年时间，各地积极探索推进，全国绝大部分地区启动了大病保险政策。大病保险在减轻大病患者负担上发挥了不小的作用，笔者梳理各地做法，以期为未来制度统一和政策完善积累经验。

政策设计各地有所差异

筹资水平有高低。从全国来看，城乡居民大病保险的筹资水平一般为当地居民医保基金收入的5%左右，也有部分地区较高，例如青海全省，以及山西、广西和新疆的部分地区筹资水平达到居民医保基金收入的8%—10%，上海略低为3%。筹资的绝对金额一般为20—40元，但青海省及山西的部分地区略高为50元。居民大病保险的筹资几乎都来自基本医保基金，个人不再另外缴费，在浙江有部分统筹地区，大病保险筹资来自地方财政，如杭州、绍兴等地。

保障待遇有提高。绝大部分地区的大病保险待遇按个人自付费用设定了起付线、封顶线和报销比例，但是上海规定了恶性肿瘤、尿毒症、肾移植抗排异等病种作为“大病”，西藏以及新疆和福建的部分统筹地区则以超过基本医保封顶线以上的费用作为大病保险的范围。

大部分地区大病保险的起付线设定为上年度个人可支配收入的50%—100%，具体金额一般为个人自付5000—20000元，例如甘肃、青海为5000元；但是部分地区的起付线较高，天津为2万元，河北的部分统筹地区规定为2.6万元，浙江部分统筹地区规定为3万元。

报销比例一般在50%以上，随着费用段的升高而升高，最高可达90%，但是也有少数地区最低费用段的报销比例低于50%，例如安徽30%，重庆40%。

大部分地区的封顶线为医疗费用达到40万元，或基金支付15万元左右，也有相当一部分地区不设封顶线，例如北京、河北、江苏、四川、宁夏，以及内蒙、浙江、广东、陕西的部分统筹地区。

关于大病保险“合规医疗费用”，大部分地区界定为“基本医疗保险的三个目录”，但是有相当一部分地区规定了若干种基本医保目录外的高价药品和材料予以报销，例如内蒙、江苏、浙江、湖南以省为单位对部分目录外高价药品进行谈判，通过谈判后纳入大病保险报销，山东、广东、四川则在部分统筹地区层面进行了高价药品的谈判，通过谈判的药品纳入大病保险报销。另外，广西全区和浙江金华、江苏常熟等少数地区的大病保险实行了“负目录”，除了规定以外的项目和药品，其他的都可以报销。青海省也曾经实行“负目录”，但是由于基金超支严重，于2015年开始仅报销基本医保范围内的医疗费用。

浙江、山东、湖北的数据显示，参保人中享受大病保险待遇的比例为0.4%—1.5%，而珠海的数据显示0.2%左右的人享受了大病保险。在享受大病保险的患者中，大病保险支付费用占其“合规医疗费用”的比例为10%—15%，其中浙江较低为7.74%，吉林较高为22.98%。由于“合规医疗费用”的界定口径不同，这一指标不能直接比较。总体上看，由于大病保险的实施，大病保险患者的报销比例提高了10%—15%。

商保经办占多数。大部分地区由商业保险公司来经办大病保险，仅有北京和吉林两个省级地区全部由社保经办，另外还有内蒙、江苏、浙江、安徽、福建、广东等省的少部分统筹地区由社保经办。

在由商保经办的地区，大部分实行商保和社保合署办公，由社保经办机构统一安排工作，商保协助社保开展工作。在大部分地区，商保与社保的合作方法是：社保经办机构把进入大病保险的患者信息与商保共享，商保审核并支付大病保险待遇；商保协助社保到医院进行住院病人（包括未进入大病保险报销的病人）的巡查。另外，部分地区社保还要求商保利用全国性的网络，进行转外就医患者的费用审核以及费用垫付，例如厦门、深圳等。还有部分地区把基本医疗保险的费用也交给商保进行初审，例如洛阳、无锡等。在合署办公下，商保的工作人员在很大程度上整合到整个医疗保险工作中，基本保险和大病保险的经办服务能够无缝衔接，参保人能够得到“一站式”服务。

但是，在部分地区，大病保险与基本保险经办工作整合的程度不高，商保经办的大病保险在大医院或保险公司的营业场所设点，大病患者可以在保险公司设点的大医院获得一站式服务，但是在保险公司没有设点的医院，患者只能先垫付，再去保险公司的网点报销。例如上海、青海、陕西、宁夏等。

商保管理经费及基金风险分担做法有三类。一是没有单独列支管理经费，而是规定基金结余留用的比例，大部分地区规定大病保险筹资的5%，可以由保险公司留用，但是基金超支3%—5%范围内由保险公司承担；超支5%—10%部分商保和社保各承担一半或者按7：3承担；超支10%以上时，大部分地区全部由商保承担。另外，相当一部分地区在委托合同中还注明，由于政策调整导致的超支主要由社保承担，而非政策调整导致的超支主要由商保承担。二是单独列支管理经费，一般为大病保险筹资总额的3%—5%，从大病保险基金提取。然后，按“结余共享，超支分担”规则，由商保和社保共同承担基金风险。三是向商保支付服务费，不需要其承担基金风险。这种做法主要在上海和青海被采用，上海的服务费为大病保险基金的3.8%—4%，从基金提取，青海为4%，由地方财政出资。

从目前的情况来看，绝大部分地区采用了前两种方式，由于《社会保险法》规定不得从社保基金提取管理费，所以相当一部分地区在合同中没有单独列支管理经费，但是在实际操作中考虑到了管理经费。还有些地区认为，在商保和社保合署办公的情况下，实际上是商保协助社保开展工作，因此让商保承担基金风险是不合理的；但是要激励商保在费用审核中负责，因此在管理经费之外，还设定了审核奖励，金额为追回的违规费用的10%—20%，如四川部分统筹地区的做法。

收支压力不可小觑。大部分地区大病保险能够做到略有结余，从各地报告情况看，大部分地区的大病保险基金使用率在85%—95%，有少数地区出现了赤字，例如山西、福建、广东、广西、甘肃的部分统筹地区。

由于大部分地区的大病保险在2014—2015年启动，关于收支结余情况的统计不完全，并且开展大病保险时间较长的地区（如青岛、珠海、湛江等）的经验表明，随着大病保险的深入开展，享受大病保险待遇的患者比例会增加，大病保险的收支压力会加大。

大病保险对统筹层次的影响。大部分省市的大病保险实行了市级统筹，并且山东、青海、宁夏、重庆等省（市）在省级层面统一了大病保险政策，为下一步的省级统筹做好了准备。

借助大病保险政策的实施，部分地区还在大病保险方面率先实施了城乡医保的统一管理，例如海南省。另外，江苏、浙江、安徽、山东、广东、福建的部分统筹地区还整合了居民大病保险和职工大病保险，实行基金统一管理。广东珠三角地区在大病保险统一管理的基础上，正在探索居民医保与职工医保的整合。

减负同时基金压力增大

大病保险已经在全国范围内推进，但有个别地区尚存在困难。2015年初，所有的省份都已发布了大病保险的有关政策，在统筹地区层面除了少数中西部省份的个别地区外，其他地区都已经出台实施政策，并稳步推进实施。个别地区存在的困难主要是资金问题，也有管理上的问题。陕西、新疆、湖南等个别地区的居民医保基金已处于赤字状态，大病保险原则上不得另外筹资，导致这些地区大病保险资金来源困难。由于大病保险针对个人自付较高的患者实行“二次补偿”，这要求医保管理信息系统升级，给中西部医保信息系统落后的地区带来了困难。另外，国家大病保险的文件提出由商业保险公司经办大病保险，但是部分中西部地区缺乏商业保险公司网点，无力提供大病保险经办服务。

绝大部分地区按照国家文件的要求设计和实施大病保险政策，但是具体操作中存在差异。共同之处包括：（1）筹资来源于居民基本医保基金，不再另外筹资；（2）待遇支付范围采取“二次补偿”的方式，即自付费用超过一定金额后纳入大病保险支付；（3）大部分地区引入商业保险公司经办大病保险。

但是，各地的政策设计和实施也存在一些差异：（1）少数地区仍采取按病种确定大病的方式，部分地区则在“二次补偿”的基础上，对部分病种专门支付，还有一些地区则以基本保险封顶线以上的费用作为大病保险的范围。（2）在引入商业保险公司经办的地区，相当一部分实行了合署办公，但是也有些地区没有；另外，还有少部分地区由社保经办大病保险。（3）对于“合规医疗费用”，各地各有界定标准。有些仅限于基本医保范围，有些则增加了通过谈判的高价药品和耗材，还有少数地区则采取了“负目录”。

在大病保险政策实施初期，由于各地基本保险待遇不同、经办能力不同，应允许不同地区进行不同的探索。在国家层面应及时总结各地的经验，推广好的做法。

大部分地区大病保险资金当前能够平衡，但是未来的压力较大。从省级层面来看，大病保险资金普遍有结余，但是在统筹地区层面，有少数地区出现了大病保险资金赤字。值得注意的是，先行试点地区的经验显示，在大病保险政策实施初期，资金一般有较多结余，随着时间的推移，越来越多的患者使用大病保险资金，接下来的几年中资金支出会大幅度增加。目前，大部分地区大病保险资金的支付率已经达到了85%以上，可以预期未来的收支压力会较大。

大病保险待遇向高费用段和重大疾病患者倾斜，大幅度降低了高费用段患者的经济负担。大病保险用占城乡居民基本医保基金5%左右的资金，重点保障占参保人数不到1%的高费用段和重大疾病患者，使得这些大病患者的报销比例提高了10—15个百分点。

多个地区的数据显示，由于大病患者较多地使用了目录外药品，并且可能超过基本保险的封顶线，所以一般来说大病患者在基本医保中的报销比例较低，大病保险的实施不仅防止了大病患者报销比例的下降，而且使得总报销比例略高于平均水平。

大病保险明显提高了高费用段医疗服务利用和医疗负担的公平性。大病保险的实施使得患者对高价药品和耗材的可及性大幅度提高，并且不同费用段患者的自付金额趋于平均。公平性指标的测量显示，医疗服务利用的公平性和医疗负担的公平性有明显的提高。

同时，值得注意的是，待遇的提高可能出现医疗服务、耗材和药品的滥用，尤其是部分地区采用了“负目录”，应该加强对医生处方行为的监控。

提效也得强监控

对困难地区提供资金和技术的支持，积极推进大病保险全覆盖。中央和省级政府应关注困难地区的情况，尤其在省级层面，可以通过提高统筹层次，分散大病风险，同时推进省级调剂金的建立，促进困难地区基金平稳运行。另外，上级医保经办部门应加强对困难地区的支持，包括管理技术和经办系统的强化、人员培训等。

及时评估和总结各地做法，推广好的经验，完善大病保险政策。目前，在大病保险的探索中各地有不同的做法，在制度建立的初期，不同模式的探索有助于积累更多的经验，但是长此以往可能会造成各地制度差异过大，进一步导致“碎片化”。大病保险定位为基本保险的延伸，是社会医疗保险制度的组成部分，因此应尽可能实现制度的统一。中央和省级人社部门应及时评估和总结各种做法，推广好的经验，推进大病保险制度的统一和整合。

逐步明确合规医疗费用，鼓励并规范当前部分地区目录外药品谈判和管理的做法，提高大病保险的效率。目前，各地对于合规医疗费用的界定千差万别。争议点是：基本医保的范围要不要突破，如果突破的话如何管理。大病保险要解决高费用段的患者负担，而高费用段越高的患者，需要支付越多的基本医保目录外费用，为切实减轻患者负担，应允许地方在基金允许的情况下，把部分临床必需的目录外费用纳入大病保险报销。

通过谈判的方式把临床必需的高价药品纳入医保报销，并加强使用上的监管，既提高患者对新治疗方案的可及性，切实减轻负担，又做到了费用可控。地方经验显示，对于谈判的药品进行药物经济性评价和对医保基金预算影响的分析，有助于提高保险的效率，并控制基金风险。建议在国家层面对拟纳入谈判的药品进行药物经济学评价，给出成本—效果的科学证据，为各地提供客观的决策依据。

大病保险释放了患者的需求，医保经办机构应加强处方监控，控制医疗服务滥用。随着医保待遇的提高，医保经办机构应警惕医疗服务的滥用，尤其是医用耗材的滥用。由于基本医保没有明确的医用耗材目录，并且医生对于耗材使用的自由裁量权较大，目前大部分地区主要依靠控制报销比例来控制耗材的滥用，如果通过大病保险又提高了耗材的报销比例，将导致高值耗材的过度使用。因此，医保经办机构应通过智能监控，加强处方分析，结合付费方式改革，来防范医疗服务的滥用。■

作者单位：人社部社保所