考虑职称调整因素的上海区县医生与居民的空间匹配均衡研究

吴凌放

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200031)

•软科学研究•

考虑职称调整因素的上海区县医生与居民的空间匹配均衡研究

吴凌放

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200031)

以职称作为医生人力质量调整的依据，运用基尼(Gini)系数和泰尔(Theil)指数对上海区县医生与居民的空间匹配均衡开展分析，并对调整前后的医生与居民的空间匹配均衡状况进行比较。结果显示，社区卫生服务中心医生与居民的空间匹配均衡明显优于区县医生整体分布的均衡性，与近年来国家促进社区卫生服务均衡化的政策导向一致；进行医生人力质量调整后，均衡性状况有所弱化，反映出对医生吸引力弱的区域，对优质医生的吸引力更弱。

医生；分布；人力质量；均衡性

医生与常住居民在空间布局上的匹配是保障居民享有公平可及的基本医疗服务的基本条件，越到基层，对医生均衡分布的要求越高。同时，医生的水平与其知识和经验积累直接相关，因而，在讨论医生空间分布均衡性时还需充分考虑医生人力质量的调整因素。文献回顾发现，尽管分析卫生人力空间分布均衡性的文献不少，但少有文献考虑医生的人力质量因素，相关文献仅2篇，一篇将医生分为执业医师和执业助理医师两类[1]，另一篇则将医生人力质量与其工作量相关联，认为凡服务提供数量越多的医生，其能力水平即人力质量也越高[2]；前一篇对医生人力质量的判定方法过于简单，实际情况要复杂得多，后一篇则欠缺理论基础。不同级别医院其承担的服务功能是不同的，因此，不是所有医生都需要与常住居民在空间布局上实现均衡配置。在发达国家和地区，高等级的大型医院主要接受下级机构转诊，其服务范围往往覆盖较大一片区域，不要求均衡设置；上海市现行的区域卫生规划明确，三级甲等综合医院以及三级专科医院(以下简称“市级医院”)的功能定位是“立足本市，服务全国”，服务范围不受区域限制，这提示，市级医院及其医生资源无需在空间上均衡配置。本研究借鉴人力资本理论，以职称作为医生人力质量调整依据，以上海区县医生和社区卫生服务中心医生为研究对象，对调整前后医生与居民的空间匹配均衡性状况作出评价和分析，以期为医生人力政策的完善提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究的对象主要是除市级医院医生以外的其他医生(以下简称为“区县医生”)的空间均衡分布。剔除市级医院后，区县医生的构成主要包括区县级医院医生、社区卫生服务中心医生、各类社会办医机构的医生和村卫生室医生。医改的推进，对贴近居民的社区医生的配置提出了更高的要求，因此本研究增加了对社区卫生服务中心医生与区县居民空间匹配均衡状况的分析。

1.2 均衡性测度方法

主要采用基尼(Gini)系数和泰尔(Theil)指数来评价分布均衡性状况。Gini系数是国际上常用的衡量居民收入公平的指标，近年来，也较多用于评价卫生资源分布的公平性。本研究所采用的Gini系数公式为：

其中，Fi为以区县为地理单位累积相加的常住居民人口占上海市总人口的比例，φi为以区县为地理单位累积相加的医生数占同口径的上海市医生数的比例；i=1，2，3……n表示不同区县，满足X1≤X2≤X3≤…… ≤Xn，Xi为各区县按常住居民人口分布的医生人力资源密度，即Xi=每区县医生数/每区县常住人口数；n为样本量，本研究为上海17个区县，即n=17。

Theil指数则可进一步计算不均衡性的构成，例如，将各测量区域按照一定标准分为若干组别，划分标准可以是按城乡、也可以按经济发展水平等，通过Theil指数分别计算各组内的均衡程度和各组别之间均衡程度，并通过加权相加得到整体的均衡程度，同时得到组内的不均衡性、组别间的不均衡性对整体不均衡的影响。本研究在分组方法上，依据上海市政府相关文件和农村人口占比，将上海市行政区划分为城区、近郊、远郊3个组别，城区包括黄浦、静安、徐汇、普陀、长宁、杨浦、虹口、闸北等各区，近郊包括宝山、闵行、浦东等3区，远郊包括青浦、嘉定、松江、奉贤、金山、崇明等区县。

1.3 医生人力质量调整方法

按照人力资本理论，医务人员的服务能力和水平与其专业学习经历和工作经验密不可分[3]。较多经济学家，如舒尔茨、明瑟尔[4]，把接受正规教育的年限以及工作年限作为对人力资本产生作用的变量，纳入人力资本定量分析模型之中。对医生而言，恰有一个指标能综合反映教育年数和工作经验，这就是职称。因此，本研究将医生职称作为人力资本的换算依据，将不同职称即不同人力质量标准的医生数换算成同一质量标准的医生数，具体如下。

根据上海市的卫生专业技术职务资格考试和任职评审办法[5-6]，卫生正高级职务任职资格为卫生专业本科以上学历且受聘副高级职务5年以上；卫生副高级职务任职资格为卫生专业本科学历且受聘中级职务5年以上，或卫生专业硕士研究生学历且受聘中级职务4年以上，或具有卫生专业博士研究生学历且受聘中级职务2年以上。以此类推，医生的每一职称等级均是与其教育年限和工作年限挂钩的，而且同一职称级别，学历越高，所需要的工作年限相应减少。

据上海市卫生信息统计中心的统计，目前，上海医生的实际职称情况分为6档，且上海各级各类医疗卫生机构招录医师的最基本的条件是要求本科毕业。一般医学专业本科毕业后，入职满1年后可聘为初级职称。设初级职称医师的人力质量系数为1，其所需要的最低的受正规教育和专业工作年限为18年，分别是中小学基础教育12年、医学本科5年和入职1年。那么，中级职称所需的最低受正规教育和专业工作年限为22年(即要求在本科毕业初级师基础上多4年工作经历)，质量调整系数为22/18；副高级职称所需的最低受正规教育和专业工作年限为27年，质量调整系数为27/18；正高级职称所需的最低受正规教育和专业工作年限为32年，质量调整系数为32/18。在初级职称下还有两档为士级和待聘，其中，按照文件规定，士级比初级的教育和工作年限要求少5年，调整系数为13/18；待聘则可视作医学毕业生刚入职尚未转正的情况，调整系数为17/18。上海不同职称医生的人力质量调整依据和系数具体整理见表1。

表1 各级职称医生人力质量调整系数汇总表

加入职称权重因素后，上海市各区县的医生人力质量计算公式为：

各区县医生人力调整值=正高医师数×32/18+副高医师数×27/18+中级职称医师数×22/18+初级职称医师数+医士数×13/18+待聘医师数×17/18。

2 人力质量调整前后Gini系数和Theil指数比较

由于本研究需要获得按职称分类的医师数，对统计制度要求较高，而历年数据较难获得，因此，本次只对2015年人力质量调整前后的区县医生和社区卫生服务中心医生在各区县分布的Gini系数和Theil指数情况进行分析。具体Gini系数和Theil指数测算结果详见图1、图2，分析如下。

图1 2015年人力质量调整前后区县医生资源在上海各区县分布Gini系数和Theil指数比较图

图2 2015年人力质量调整前后社区卫生服务中心医生资源在上海各区县分布Gini系数和Theil指数比较图

以职称为依据开展人力质量调整之前：①按区县分布的常住居民人均拥有区县医生数的Gini系数较大程度高于人均拥有社区卫生服务中心医生数的Gini系数，说明社区医生较之区县医生与常住居民的空间匹配更为均衡；②按区县分布的常住居民人均拥有区县医生数组间Theil指数大于组内Theil指数，说明城乡因素对区县医生的均衡分布影响较大；③按区县分布的常住居民人均拥有社区卫生服务中心医生数组内Theil指数大于组间Theil指数，说明城乡因素对社区医生的均衡分布影响较小，社区医生分布较大程度受到不同区县的个体差异的影响。

以职称为依据开展人力质量调整之后，无论是区县医生资源，还是社区卫生服务中心医生资源，其Gini系数值都有所增加，说明与常住居民空间匹配的不均衡性有所增加。进一步看Theil指数，各组别间和组别之内分布的不均衡程度都有所增加，但不均衡性构成中组间和组内的构成结构总体未变。

3 讨论

3.1 社区卫生服务中心医生与居民的空间匹配均衡明显优于区县医生与居民的空间匹配均衡

近年来国家着力加强社区卫生工作，提出按3～10万人口设置社区卫生服务中心，上海在区域卫生规划中，更是提出每个街道或5～10万人设置一家政府举办的社区卫生服务中心。由于本研究已经剔除了市级医院，区县医生的构成包括区属医院的医生、社区卫生机构的医生、社区办医机构的医生和村卫生室医生，从研究结果看，无论在人力质量调整前还是人力质量调整后，社区卫生服务中心医生与区县居民的空间匹配均衡性状况均优于区县医生整体与区县居民的空间匹配均衡性状况，同时社区医生区县分布的城乡差异较小。提示国家和上海的社区卫生政策有效地推动了社区卫生服务中心医生分布的均衡化。

3.2 对医生吸引力弱的区域，对优质医生的吸引力更弱

人力质量调整之后，无论是区县医生整体，还是社区卫生服务中心医生，其按区县分布的不均衡性，均比人力质量调整之前有所增加。由于本研究按职称对人力质量进行调整，调整后，不均衡性增加，说明高职称医生在不同区县间的数量比例的差距较之一般医生要大。因此，研究结果说明对医生吸引力弱的区域，对优质医生的吸引力更弱。

3.3 上海区县医生的空间分布均衡性仍需进一步优化

本研究的重点是旨在提出医生人力质量调整的可行方法，上文以职称作为调整依据，对上海区县医生的空间分布进行了数据分析，发现上海社区医生空间分布的均衡性优于区县医生整体分布的均衡性，以及人力质量调整后的不均衡性比调整前增加。然而，研究结果也发现社区卫生服务中心医生的空间分布均衡状况的Gini系数分析结果相对较好，这是否能够说明上海社区卫生服务中心医生分布已较为均衡呢？本研究认为，这尚有待于进一步分析，包括近年社区医生均衡分布的发展趋势指标、以及社区医生在区县医生总量中的占比变化指标等，要综合起来考虑。此外，Gini系数测量的区域单位越小，得出的结果越精准，从社区卫生服务中心的定位看，其更强调按街道和乡镇予以设置，基于此，将测量的区域单位缩小至街道和乡镇，再对上海社区医生与常住居民空间匹配的均衡性情况进行Gini系数测算，结果发现Gini系数值从原来按区县测算的0.109上升至了0.232，显示社区医生按街道、乡镇分布存在一定不均衡性。再结合人力质量调整后，均衡性状况降低的评价结果，本文认为上海社区医生及区县医生整体的均衡性布局尚有待进一步改善。

[1]魏敏琦.浙江省卫生人力资源配置公平性研究：基于资源异质性的调整模型测算[D].杭州：浙江大学，2007.

[2]宋 燕，卞 鹰.基于人力质量调整的中国卫生人力配置的公平性评价[J].中国卫生资源，2011，(4)：218-220.

[3]窦胜功，卢纪华，戴春凤.人力资源管理与开发[M].北京：清华大学出版社，2005.

[4]JACOB A.Mincer Schooling，Experience，and Earnings[M].New York：Columbia University Press，1974.

[5]上海市人力资源和社会保障局.关于印发《上海市卫生系列高级专业技术职务任职资格试行全行业评审管理办法》的通知[EB/OL].(2016-07-26)[2017-03-17].http：//www.shwshr.com/AppraisementZcps/show/id/244.html.

[6]上海市卫生专业技术资格考试办公室.关于上海市2016年度全国卫生专业技术资格考试的通知[EB/OL].(2016-01-11)[2017-03-17].http：//www.shwshr.com/AppraisementWsksQgks/show/id/158.html.

StudyonspacematchbetweendoctorsandresidentsinShanghaibasedonconsideringprofessionaltitleadjustmentfactors

Wu Ling-fang

(ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter/ShanghaiMedicalScienceandTechnologyInformationResearchinstitute，Shanghai200031，China)

The paper used Gini coefficient and the Theil index to analyze space match between doctors and residents in Shanghai based on the basis of professional title as doctors’ manpower quality adjustment，and compared distribution equity of doctors in counties and districts of Shanghai，and compared space match balance status between doctors and residents before and after adjusting.The results showed that space match balance of overall distribution between doctors and residents in community service centers were better than that in districts and counties.It was accordance with the policy orientation of promoting community health service equalization in resent year.After adjusting doctors’ manpower quality，equalization was weaken.It reflected that was more weakness attraction to excellent doctors in weak attraction regions.

doctor，distribution，manpower quality，balance

2017- 09- 19

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

上海市卫生与计划生育委员会资助：上海市第四轮公共卫生三年行动计划重点学科建设项目循证公共卫生与卫生经济学(15GWZK0901)

吴凌放(1976-)，女，江苏阜宁人，博士，经济师，主要从事卫生规划、卫生政策方面的研究。

R192.3；R197.1

A

1003-2800(2017)12-0014-04

(本文编辑：谢碧钰)