城市公立医院综合改革前后某综合性医院职工医保住院费用分析

黄秀芹，陈 民，孔旭辉，张 弛

(1.江苏省泰州市人民医院医保办，江苏 泰州 225300；2.江苏省泰州市人民医院疾病控制处，江苏 泰州 225300；3.江苏省泰州市人民医院院长办公室，江苏 泰州 225300)

•卫生经济•

城市公立医院综合改革前后某综合性医院职工医保住院费用分析

黄秀芹1，陈 民2，孔旭辉3，张 弛3

(1.江苏省泰州市人民医院医保办，江苏 泰州 225300；2.江苏省泰州市人民医院疾病控制处，江苏 泰州 225300；3.江苏省泰州市人民医院院长办公室，江苏 泰州 225300)

目的分析城市公立医院综合改革前后某地市级三级甲等综合性医院职工医保住院费用变化情况，为深化医药卫生体制改革提供参考依据。方法采用整群抽样的方法对试点医院2014年和2016年66,746份职工次均住院费用、次均医保支付费用、个人支付费用的变化进行研究，利用EXCEL表格进行纵向描述分析及相关因素分析。结果职工医保住院次均费用增加1.21%，患者个人支付费用减少0.31%；次均药品费减少13.83%，劳务性技术性收入提升25.21%；手术病例个人支付费用增加0.87%，非手术病例个人支付费用下降0.81%；60岁以下病人个人支付费用下降，60岁以上病人个人支付费用增加；男性病人个人支付费用增加，女性病人个人支付费用减少。结论城市公立医院综合改革后职工医保住院次均费用有所增加、个人支付费用略有下降，次均药品费下降，劳务技术性收入提升；但改革对不同性别、年龄及是否手术病例的费用影响不同。

城市公立医院；综合改革；职工医保；住院费用

医药卫生事业关系亿万人民的健康，医药卫生体制改革是全面深化改革的重要内容。公立医院改革是我国医药卫生体制改革的重要组成部分。由于我国公立医院覆盖面广、牵扯面大、利益相关者多等特点，改革面临的难度较大，难点较多[1]。公立医院改革的方向和最终目标是既能充分体现公立医院公益性、去除有失公平的逐利行为、提高患者满意度，又能充分体现医务人员的劳动价值、激发医疗机构和医务人员主动性和积极性、提高医务人员满意度[2，3]。2015年5月6日，国务院出台《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)，试点城市公立医院按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过取消药品加成，降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格，提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，改变公立医院收入结构，提高公立医院的运行效益。

江苏省泰州市于2015年10月30日正式施行城市公立医院综合改革，本研究以泰州市某三级甲等综合性医院为例，对综合改革前后职工医保住院费用情况进行分析。

1 资料来源与方法

1.1 资料

采用整群抽样的方法对泰州市某三甲医院不同年份的66,746份职工医保住院患者费用及相关因素进行回顾性分析。数据来源于2014年(改革前)及2016年(改革后)全部职工医保出院患者，其中2014年住院人次29,075例，2016年住院人次37,671例。

1.2 方法

利用EXCEL表格对采集的数据进行纵向描述性统计分析，对改革前后住院总费用、次均费用、个人支付费用等进行统计，分析改革前后住院总费用、个人负担及医院收入结构变化，并进一步分析不同年龄、性别的患者费用变化情况。

2 结果

2.1 改革后次均费用略有上升，个人负担略有下降

该院2016年比2014 年职工医保住院人次增加8596人次、增幅29.65%，次均总费用增加162.63元、增幅1.21%，增幅低于当地居民消费价格指数(2014年CPI 2.1%、2015年CPI 1.7%[4])。医保支付费用增加173.13元、增幅1.72%，患者个人支付费用减少10.50元、降幅0.31%，患者个人自付比例下降0.38个百分点。详见表1。

表1 改革前后职工医保住院费用情况

2.2 改革后劳务技术性收入提升

改革后职工医保住院次均费用有升有降，其中药品费减少、劳务技术性费用增加、检验检查费用增加、其他费用增加，详见表2。

表2 改革前后职工医保次均住院分类费用情况表

2.3 改革后手术病人及非手术病人次均费用比较

改革后职工医保手术病例次均总费用增长369.18元，患者个人支付费用增长41.94元；非手术病例次均总费用增长103.18元，个人支付费用减少22.9元，详见表3。

表3 改革前后职工医保住院手术病例与非手术病例费用对比

2.4 改革后不同年龄段病人次均住院费用对比

从年龄分段来看，改革后60岁以上职工医保人员次均住院费用及个人支付费用增加，60岁以下职工医保人员的次均住院费用及个人支付费用有所减少，详见表4。

表4 改革前后不同年龄段职工医保住院费用对比表 元

2.5 改革后不同性别职工医保住院费用对比

改革前后男性次均费用都明显高于女性；改革后男性次均费用和个人支付费用均有所增加；女性次均费用和个人支付费用均有所减少，详见表5。

表5 改革前后男女性职工医保住院费用对比表

3 讨论与建议

3.1 改革成效基本符合城市公立医院改革的初衷

改革后患者次均总费用略有增加，但增幅低于当地CPI的增幅，医保支付费用有所增加，患者个人负担略有下降。因此医改对医院、患者、医保供需付三方都有一定影响，这与马桂峰和马安宁[5]的研究结果一致。根据国家政策，提高诊疗费、手术费等收费标准，是为了体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值[6]。本研究显示，医院收入结构优化，药品收入下降，劳务技术性收入增加。由于手术病例医务人员消耗的劳务技术成本较多，改革后手术病例费用上涨幅度大于非手术病例，符合城市公立医院改革的初衷。

3.2 医院应进一步降低成本

有学者认为降低药品加成有利于鼓励公立医院加强成本控制，能够平抑药价虚高现象，缓解医疗费用的上涨压力，有利于规范医疗行为[7]。本研究显示，改革后该院药品收入大幅下降，药占比较改革前下降了7.27个百分点。但2016年药占比为41.64%，与公立医院改革的药占比目标(30%)还有很大的差距。说明取消药品加成对医生用药行为有一定的抑制作用，但要改变医生的用药习惯，还要经过较长的时间来调整[8]。

改革后住院职工医保患者检验检查费用明显增加，可能是由于财政补助不到位，医院为了弥补损失，一方面会调整生产效率，增加人均工作量；同时也会调整诊疗方案，借助增加收益高的服务，如手术、检验、检查等项目，增加业务收入。如果对医院发展没有规范管理，医院会不断调整医疗服务行为，保证医院收入平稳和增长，从而导致医疗费用增加。而且，不断增加人员工作负荷还会导致医务人员医疗负担过重，医疗服务质量下降，事故增加，医患双方矛盾加剧[9]。

因此政府管理部门要注意改革的系统性，研究制定控制医疗费用不合理增长的政策措施，建立健全科学合理的医疗费用管控体系，加强监督检查，规范医生诊疗行为，防止和减少过度检查、用药和过度服务。改革政策也应该保护医务人员的工作积极性，激发医务人员参与改革的热情，得到医务人员的认同[10]。同时，应加大政府对公立医院的补贴力度，有效减少医疗服务费用转移[11]。医疗机构内部应通过信息化和精细化管理，建立现代化的医院管理制度，做好成本控制。

3.3 不同年龄、性别对住院费用影响不同

随着年龄的增加，住院费用及医保基金支出均显著增加[12]。本研究显示，改革后60岁以下的病人次均费用及个人支付费用下降，60岁以上的病人次均费用及个人支付费用上升。

从不同性别来看，无论是改革前还是改革后男性患者次均医疗费用都高于女性患者，与已有研究符合[13]。原因可能有医学因素和社会因素[14]，如不同性别患者的住院疾病谱不同，发病率和疾病的严重程度存在差别[15]。而改革后男性患者的医疗费用上涨，更加大了男女费用的差异。

建议政府管理部门对人口学资料、疾病分布人群及患病情况、医疗费用发生及分布情况进行精细化测算及预测，并基于此对医保制度中医保基金筹资、补偿比例、保障范围等进行科学设计[16]。可以适当提高60岁以上病人报销比例，以减轻其医疗费用负担；关注男性的身体健康，加大对其健康的研究与跟踪，采取相应的措施促进健康。

3.4 本研究的局限性

由于研究条件的限制，本研究只对实施城市公立医院改革的一家三级甲等综合性医院采用整群抽样的方法进行研究，试图研究改革后的住院医保费用变化情况，在今后的研究中，可扩大样本量，补充多家医院数据来源，进一步探讨、跟踪城市公立医院改革对住院费用的影响及医改对不同病种住院费用影响。

4 结论

通过研究发现，城市公立医院改革后职工医保住院次均费用有所增加、个人支付费用略有下降，次均药品费下降，劳务技术性收入提升；改革对不同性别、年龄及是否手术病例的费用影响不同。研究还发现，该院药占比仍然较高，没有达到医改的目标；检验检查费上升，与医改的初衷不符。改革措施的有效实施，不是医疗机构单方面的努力，而是一个系统的整体改革过程。要想真正实现医改让“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，政府得民心”的初始目标，本轮医药卫生改革的各项措施还需要进一步的调整和落实[10]。

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[6]中华人民共和国国务院办公厅.关于县级公立医院综合改革试点意见的通知(国办发〔2012〕33)[EB/OL].(2015-03-10)[2017-09-14].http：//www.gov.cn/zwgk/2012-06/14/content_2161153.htm.

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Analysisonemployeesmedicalinsurancehospitalizationexpenseinageneralhospitalbeforeandafterurbanpublichospitalscomprehensivereform

HUANG Xiu-qin1，CHEN Min2，KONG Xu-hui3，ZHANG Chi3

(1.MedicalInsuranceOfficeofTaizhouPeople’sHospitalofJiangsuProvince，TaizhouJiangsu225300，China；2.DiseaseControlandPreventionDivisionofTaizhouPeople’sHospital，TaizhouJiangsu225300，China；3.Dean’sOfficeofTaizhouPeople’sHospitalofJiangsuProvince，TaizhouJiangsu225300，China)

ObjectiveTo analyze change situation of employees medical insurance hospitalization expense in a third grade general hospital before and after urban public hospitals comprehensive reform so as to provide basis for deepening medical health care system reform.MethodsIt studied the change of average hospitalization expense，average medical insurance cost and individual expense of 66746 staffs in pilot hospitals in 2014 and 2016 by cluster sampling method.The EXCEL table was used for longitudinal description analysis and correlation factors analysis.ResultsAverage cost of medical insurance hospitalization was increased by 1.21%，individual expense of patients was reduced by 0.31%，average cost of drugs decreased by 13.83%，labor and technical income increased by 25.21%，individual expense of surgical increased by 0.87%，individual expense of non-surgical decreased by 0.81%.The individual expenses of patients under 60 years old were reduced，and the individual expenses of patients over 60 years old were increased.The individual expenses of male patients were increased，and the individual expenses of female patients were reduced.ConclusionsAfter reform of urban public hospital，average cost of medical insurance hospitalization increases，the individual cost decreases slightly，average drug cost decreases，and technical of labor service income increases.But it has different influence in the cost of different sex，age and whether surgical case by the reform.

urban public hospital reform，comprehensive reform，employee medical insurance，hospitalization expenses

2017- 09- 14

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

黄秀芹(1975-)，女，江苏姜堰人，本科，副研究员，主要从事医疗保险方面的研究。

孔旭辉(1966-)，男，江苏泰州人，硕士，主任医师，主要从事医院管理方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2017)12-0028-04

(本文编辑：谢碧钰)