椎动脉优势、基底动脉弯曲与经典三叉神经痛的相关性研究

王楠,李道伟，刘彤彤，陈晓虹

三叉神经痛是临床上最常见的脑神经性疾病，可以分为经典三叉神经痛(CTN)和三叉神经痛性神经病(PTN)。多数学者[1-2]认为CTN是三叉神经根受邻近正常血管或病理性血管压迫导致神经脱髓鞘而引起的，其中压迫神经引起症状的血管统称为责任血管。椎动脉是椎-基底动脉系统的主干动脉，左右各有一条，在脑桥处汇合成基底动脉。椎动脉的直径在3～5 mm之间，两侧大小不一，亦不对称。当两侧直径差异明显或者两侧椎动脉直径差异不大，但基底动脉与一侧椎动脉连接更加紧密，称为椎动脉优势(VAD)[3-4]。目前研究[5-6]显示，椎-基底动脉走形异常和弯曲即VAD可能参与CTN的发生、发展。目前这些血管异常并没有得到临床及影像医师足够的重视，VAD与CTN的相关性研究鲜有报道。本研究收集CTN和非CTN(N-CTN)患者的临床资料，探讨CTN与VAD的发生率、疼痛程度及发生侧别的关系，以期为临床上明确CTN的病因及寻找有效的治疗方法提供理论指导。目前随着医学影像技术的发展，椎动脉优势的检出率明显提高，也越来越受到临床医生的重视。

1 对象与方法

1.1 对象 (1)CTN组：系2014年3月～2016年6月在辽宁省人民医院神经科就诊的三叉神经痛患者。共384例，其中男100例、女284例，年龄45～75岁,平均 (64.39±14.97)岁，参考国际头面痛学会分类委员会确定的诊治标准[7-8]诊断CTN；(2)N-CTN组：同期入组384例神经科就诊的N-CTN患者，经MRI和MRA检查，排除神经器质性疾病；男120例、女264例，年龄45～75岁，平均(62.04±17.69)岁。排除标准：疼痛症状不明显、不典型者；有偏头痛或其他面部疼痛者；STN患者；头颅MRA捡查发现一侧椎动脉未显影或一侧椎动脉与基底动脉未连接者；伴发严重的内科系统疾病患者，如全身严重的心、肺、肝肾功能障碍和血液病患者。该项研究经我院福利伦理委员会审批通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者的性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史及血脂、血糖、颈椎病等临床资料及三叉神经痛的疼痛部位，均进行MRI、MRA扫描。根据MRA检查结果将两组患者再分为VAD亚组和无VAD亚组(non-VAD亚组)。

1.2.2 CTN评分 见表1。根据Frighetto等[6]提供的CTN评分标准对患者的局部疼痛程度、疼痛部位、触发区、疼痛持续时间、发作频率以及发作间隙不适感、面部抽搐、面部灼热感、面部感觉障碍等方面进行综合评分，最高分20分，最低分0分，总分越高症状越严重。

表1 CTN评分观察内容症状评分局部痛无0分，轻度1分，中度2分，重度3分，极度4分部位无0分，一支1分，二支2分，三支3分触发区无0分，艰难触发1分，一般活动触发2分，易触发3分疼痛持续时间无0分，≤5s1分，≤30s2分，>30s3分发作频率无0分，≤5次/d1分，6～10次/d2分，>10次/d3分面部抽搐无0分，有1分面部灼热感无0分，有1分发作间隙不适感无0分，有1分面部感觉障碍无0分，有1分

1.2.3 椎动脉的测量及VAD的诊断标准 所有患者应用GE3.0T进行MR扫描，成像参数：TR：21 ms，TE：2.5 ms，视野：200 mm，翻转角Flip：15，层厚：0.55 mm，矩阵：512×512；从原始图像中获得最大密度投影(MIP)图像，用Functool软件在平行于基底动脉斜冠状位MIP图像上测量。以椎动脉汇合处为原点，每隔3 mm测量椎动脉直径，连续测量3段，取其平均值作为椎动脉直径的测量值。本研究根据MRA测定的双侧椎动脉直径差异，判定VAD现象[9]，若两侧椎动脉直径相差>0.3 mm，则直径较大一侧为优势椎动脉；如果两侧椎动脉直径大小相近，定义为与基底动脉连接更为紧密的一侧为优势椎动脉。

1.2.4 基底动脉弯曲的判断与测量 将基底动脉顶点与两条椎动脉汇合处连成一条线，作为标准线，记录其长度，即基底动脉理论长度(BAL)，当基底动脉偏向左侧，视为左侧弯曲，若偏向右侧则视为右侧弯曲。测量每位患者从基底动脉标准线到基底动脉最弯曲点的垂直距离，即基底动脉弯曲长度(BL)。根据椎动脉直径差异测量结果，将VAD合并基底动脉弯曲的患者分为3级：1级 0.30～0.70 mm，2级 0.71～1.20 mm，3级 1.21～3.14 mm。根据BL测量结果，将VAD合并基底动脉弯曲的患者分为3级：1级 1.00～2.70 mm，2级 2.71～3.70 mm，3级3.71～6.55 mm。

2 结 果

2.1 患者的基线特征及VAD的发生情况 见表2。本研究分别纳入CTN患者和N-CTN患者，两组患者的年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史比较均无统计学差异(均P>0.05)。CTN患者中VAD的发生率为61.46%(236/384)，左侧优势者为153例(64.83%，153/236)、右侧优势者83例(35.17%，83/236)；N-CTN患者中VAD的发生率为49.74%(191/384)，左侧优势者112例(58.63%，112/191)、右侧优势者79例(41.36%，79/191)。CTN患者VAD的发生率明显高于N-CTN患者(P<0.05)，同时VAD左侧优势的比率在CTN组和N-CTN组中均明显高于右侧(均P<0.05)。

表2 患者的基线特征及VAD的发生情况(x±s，例，%)危险因素CTN组N⁃CTN组χ2P值例数384384--年龄(岁)64．39±14．9762．04±17．69-0．43 女性284(73．96)264(68．75)2．5480．11吸烟史187(48．70)198(51．56)0．630．427糖尿病史140(36．46)117(30．47)3．0940．79高血压史218(56．77)199(51．83)1．8940．169高血脂126(32．81)117(30．47)0．4880．485颈椎病史173(45．1)170(44．3)0．0470．828VAD236(61．46)191(49．74)10．6810．001左侧优势153(64．83)112(58．63)1．7190．19

2.2 CTN患者中VAD组和non-VAD组基线特征及疼痛侧别的比较 将CTN组分为VAD亚组236例(61.46%)、non-VAD亚组148例(38.54%)，两组患者的年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史差异无统计学意义(均P>0.05) 。CTN组右侧疼痛者265例，占69.01%、左侧疼痛者119例，占30.99%，右侧疼痛的发生率明显高于左侧(P<0.05)。VAD亚组中右侧疼痛患者174例，占73.72%，左侧疼痛者62例，占26.27%，右侧疼痛的发生率亦明显高于左侧(P<0.05)；148例non-VAD亚组中右侧疼痛患者91例，占61.49%、左侧疼痛者57例，占38.51%，右侧疼痛的发生率亦明显高于左侧(P<0.05)。

2.3 各组基底动脉弯曲发生率、弯曲程度、弯曲方向的关系 CTN组VAD亚组为236例，N-CTN组VAD亚组为191例，两组基底动脉弯曲的发生率分别为75.42%、59.68%，差异有统计学意义(P<0.05)。CTN组BL长度为(3.72±1.47)mm，N-CTN组为(2.39±1.08)mm，差异具有统计学意义(P<0.05) 。 存在VAD的患者427例中，基底动脉弯曲292例，其中左侧优势225例有184例基底动脉向右侧弯曲、右侧优势67例中有62例基底动脉弯曲偏向左侧。基底动脉弯曲方向发生在优势侧对侧共计246例，占84.25%。

2.4 CTN症状评分在不同级别VAD、基底动脉弯曲中的比较 在不同级别椎动脉直径差异中，1级CTN患者症状评分为(7.88±1.67)分；2级症状评分为(11.91±2.1)分，3级症状评分为(14.41±2.29)分，各级别CTN评分相比差异具有统计学意义(均P<0.05) 。在不同级别基底动脉弯曲中，1级CTN患者症状评分为(7.02±1.95)分；2级症状评分为(10.97±2.09)分，3级症状评分为(13.89±2.24)分，各级别CTN评分相比差异具有统计学意义(均P<0.05)。

2.5 CTN评分与椎动脉直径差异、BL的相关性分析

对CTN评分与椎动脉直径差异、BL的相关性分析显示，CTN评分与椎动脉直径差异呈正相关(r=0.341,P=0.001)，与BL呈正相关(r=0.134,P=0.001)。

3 讨 论

三叉神经痛最初由Dandy于1929年报道，常呈单侧发病，且右侧多于左侧，病因和发病机制临床尚无明确定论，目前大部分学者支持三叉神经微血管压迫引发神经髓鞘学说和癫痫样神经痛学说，其发生原因主要是由于血管神经交互压迫(NVCC)引起三叉神经脱髓鞘改变，其压迫部位主要发生在三叉神经纤维裸露区，此区属于中枢髓鞘部分，主要由少突胶质细胞组成，髓鞘厚度固定，缺少神经内膜、外膜和束膜，致使中枢部脑神经较为薄弱，直接的血管搏动性压迫使少突胶质细胞受到损害，影响髓鞘再生，裸露的髓鞘轴突形成短路而导致异常放电，产生相关症状[10-12]。压迫三叉神经的血管主要来源于椎-基底动脉系统，其责任血管主要为小脑上动脉。其次为小脑下前动脉，少数可见三叉神经直接与基底动脉接触，罕见的可有椎动脉及静脉[1,13]。正常的椎动脉分左右两只，经枕骨大孔入颅，在脑桥处汇合呈基底动脉。VAD分左侧VAD和右侧VAD，左侧占人群的50%，右侧占人群的25%，两侧椎动脉相当占25%，大多数患者存在左侧VAD[14]。本研究纳入384例CTN患者，疼痛位于右侧的发生率明显高于左侧(P<0.05)。 可见，人群中右侧CTN较多见，与既往报道[15-16]一致。384例CTN患者，VAD的发生率为61.46%，高于本研究中N-CTN患者的发生率，且高于文献[3]报道的正常人群中VAD的发病率，提示CTN人群中VAD的发生率较高。进一步研究显示，236例CTN合并VAD患者中，左侧优势患者153例、右侧VAD83例， 86.2%CTN疼痛侧别在VAD对侧，提示左侧VAD患者中，CTN往往发生在右侧，而右侧VAD患者中，CTN往往发生在左侧，即CTN多发生在VAD的对侧。人群中左侧VAD人群比例较高可能是CTN右侧发病率较高的原因之一。该现象与CTN引起基底动脉弯曲有关，既往研究[17-18]发现，CTN的存在是基底动脉弯曲的危险因素，且基底动脉弯曲的方向往往发生在VAD的对侧，即左侧CTN的患者基底动脉多向右侧弯曲，弯曲的基底动脉加大了与三叉神经接触的机会。并且，偏离中线的基底动脉所发出的小脑上动脉、小脑下前动脉均随之偏离中线，也增加了其与三叉神经接触的机会，所以VAD合并CTN的患者的三叉神经痛多发生在优势侧对侧。本研究中还存在少数VAD合并CTN的患者，其疼痛侧别发生在VAD的同侧，考虑可能与明显增粗的优势椎动脉直径，直接与三叉神经接触有关。部分存在VAD的N-CTN人群，并没有出现CTN的症状，可能是由于其基底动脉弯曲发生率较低或者弯曲程度相对较轻，使其与三叉神经接触的机会相对较少。本研究结果还显示，CTN组患者基底动脉弯曲程度、长度、发生率均高于N-CTN组 (P<0.05)。

Hong等[9]研究提示，VAD可导致基底动脉弯曲，两侧椎动脉直径不同是基底动脉弯曲独立预测因子。本研究测量双侧椎动脉直径差异、BAL、BL长度，探究其相关性，结果显示，双侧椎动脉直径差异与BL呈正相关。即椎动脉直径差异越大，基底动脉弯曲越显著。本研究提示，不同级别椎动脉直径差异和基底动脉弯曲患者的症状评分存在相关性，VAS评分随BL和VAD直径差异分级逐渐升高。

综上所述，本研究纳入CTN和N-CTN患者，探讨VAD发生率；VAD与CTN患病侧别的关系；分析CTN患者症状评分与椎动脉直径差异、BL的相关性。结果提示CTN患者VAD发生率较N-CTN人群高，多见于疼痛侧别对侧；VAD直径差异越大，基底动脉弯曲程度越大，CTN患者症状评分越高。

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