孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展的预测因素

罗颖，张仲慧，丁凤玲，权力

脑桥是后循环中最常见的梗死的部位，约占缺血性脑血管病的7%[1]。最近的研究[2-4]表明，孤立性脑桥梗死急性期易出现神经功能缺损进展及波动，积极治疗后仍有许多患者遗留严重的肢体瘫痪，最终影响临床预后。根据DWI轴位上梗死灶的分布特点分为累及脑桥腹侧表面梗死及脑桥内部梗死。目前越来越多研究显示，脑白质高信号(WMH)与认知功能下降、抑郁及脑卒中预后不良有关，但WMH与急性期神经功能缺损进展关系的研究国内外尚少。本研究主要对孤立性脑桥梗死患者临床资料进行研究，探讨急性期神经功能缺损进展的预测因素。

1 对象与方法

1.1 对象 连续收集2015年4月～2016年12月在辽宁省人民医院神经内科住院的急性孤立性脑桥梗死患者138例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》的急性脑梗死的诊断标准，并经头颅DWI证实为孤立性脑桥梗死且病灶唯一；(2)发病48 h内入院者；(3)所有患者均在入院72 h内完善头MRI、MRA以及DWI检查，并有完整的临床资料及辅助检查资料。排除标准：(1)溶栓治疗的患者；(2)DWI上显示双侧脑桥梗死及脑桥合并其他部位的新发脑梗死；(3)有栓子来源证据的心源性卒中(如心房纤颤)及不明原因导致的脑桥梗死；(4)既往脑卒中病史或其它疾病遗留明显神经功能缺损的患者；(5)伴发高热、感染以及严重肝、肾、肺等疾病及资料不全者； (6)脑桥肿瘤、炎症及脱髓鞘性病变。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采集入组患者的：(1)人口统计学资料：包括性别、年龄等；(2)既往史：包括糖尿病、高血压病、血脂异常等其他常见的脑血管病危险因素；(3)生化指标：包括空腹血糖、血脂5项等；(4)影像学资料：头颅MRI、MRA、Flair以及DWI的检查结果；(5)住院期间采用NIHSS对患者急性期神经功能缺损进展进行评分；(6)记录出院时mRS评分。

1.2.2 影像学检查和评估 使用美国GE Discovery MR750 3.0 T扫描仪对所有患者行MR检查，成像序列包括T1加权成像、T2加权成像、DWI及液体衰减反转恢复成像。以医院的Annet PACS系统为平台分析图像，记录梗死灶的直径、分布及WMH评分。根据DWI轴位上梗死灶的分布特点分为累及脑桥腹侧表面梗死及脑桥内部梗死(图1)。根据Fazekas等[5]评分方法分别对脑室旁及皮质下WMH进行评分并分级。脑室旁WMH评分(图2)：0分：无病变； 1 分：帽状或者铅笔样薄层病变； 2 分：病变呈光滑的晕圈； 3 分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。皮质下WMH(图3)：0 分：无病变； 1 分：点状病变； 2 分：病变开始融合； 3 分：病变大面积融合。本研究将0～1归分为轻度，2～3分归为重度[6]。所有影像学图像均由1名神经内科专业医师和2名MRI专业技术人员进行评估，若有分歧则经过讨论使意见达成一致。

图1A：累及脑桥腹侧表面梗死B：脑桥内部梗死图2A：脑室旁高信号0分;B：脑室旁高信号1分;C：脑室旁高信号2分;D脑室旁高信号3分图3A：皮质下高信号0分;B：皮质下高信号1分;C：皮质下高信号2分;D皮质下高信号3分

1.2.3 急性期神经功能缺损进展的诊断及短期预后不良的判断 急性期神经功能缺损进展定义为卒中发生后病情最严重时NIHSS评分较入院增加≥2分或运动障碍评分增加≥1分，且持续时间≥24 h[7]。本研究按临急性期是否发生神经功能缺损进展分为进展组与非进展组。出院时mRS评分≥3分被认为是短期预后不良。

2 结 果

2.1 进展组与非进展组临床资料的比较 见表1。本研究中进展组46例，非进展组92例。单因素分析显示，进展组在空腹血糖、入院时NIHSS评分，出院时mRS评分以及mRS≥3分均明显高于非进展组(均P<0.05)。

2.2 进展组与非进展组影像学资料的比较 见表2。进展组中累及脑桥腹侧表面梗死(χ2=18.29，P=0.000)、梗死层面最大直径[t=-4.472，P=0.000]、梗死层面最大直径>15 mm(χ2=4.792，P=0.029)、重度脑室周围高信号(χ2=11.480，P=0.001)及重度皮质下高信号(χ2=13.143，P=0.000)明显高于非进展组，差异有统计学意义。

2.3 孤立性脑桥梗死后急性期神经功能缺损进展相关因素的Logistic回归分析 见表3。累及脑桥腹侧表面梗死(OR=0.160，95%CI:0.052～0.493，P=0.001)、重度脑室旁WMH(OR=2.824，95%CI:1.206～6.614，P=0.017)、重度皮质下WMH(OR=3.460，95%CI:1.427～8.393，P=0.0.006)是孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展的独立危险因素。

表2 进展组与非进展组影像学资料的比较(x±s，例，%)项目进展组(n=46)非进展组(n=92)t值/χ2值P值累及脑桥腹侧表面梗死41(89．1)48(52．2)18．290．000梗死层面最大直径(mm)14．00±5．0310．21±4．52-4．4720．000梗死层面最大直径>15mm15(32．6)15(16．3)4．7920．029脑室旁WMH11．4800．001 轻度(0～1)16(34．8)60(65．2) 重度(2～3)30(65．2)32(34．8)皮质下WMH13．1430．000 轻度(0～1)11(23．9)52(56．5) 重度(2～3)35(76．1)40(43．5)

表3 孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展相关因素的Logistic回归分析项目Wald值偏回归系数OR值95%CIP值空腹血糖1．9170．0991．1040．960～1．2690．166NIHSS≥5分0．2790．2761．3180．473～3．6690．598梗死层面直径≥15mm0．6390．3931．4810．564～3．8870．425累及脑桥腹侧表面梗死10．195-1．8340．1600．052～0．4930．001重度脑室旁WMH5．7171．0382．8241．206～6．6140．017重度皮质下WMH7．5401．2413．4601．427～8．3930．006

3 讨 论

孤立性脑桥梗死急性期易发生神经功能缺损进展，且进展通常发生在发病72 h内。据统计24 h内神经功能缺损进展的发生率约23.9%～31%，但也可发生在一周或者更晚[1-2]。本研究138例患者，约有 33.3%的患者在急性期发生神经功能缺损进展。导致神经功能恶化的原因包括全身系统性因素和CNS本身因素，其主要机制包括继发性水肿、血栓的蔓延、严重的动脉狭窄、动脉到动脉的栓塞、侧支循环建立失败[2,8]。本研究在单因素分析中显示空腹血糖在进展组中比非进展组明显增高。血糖增高不仅引起血管内皮及平滑肌细胞功能紊乱，导致动脉粥样硬化的形成，加重神经功能缺损进展[9]，还可引起组织细胞葡萄糖无氧酵解、乳酸酸中毒以及血-脑屏障破坏，导致脑水肿的形成和出血转化的风险增高。因此血糖升高是脑卒中进展的一个危险因素[10]。

本研究显示进展组入院时NIHSS评分明显高于非进展组，可由以下几种原因导致：(1)梗死灶分布：进展组中病灶多累及脑桥腹侧表面，其主要由脑桥供血动脉和解剖结构导致[11]。供应脑桥腹侧表面梗死的血管主要是脑桥旁正中动脉及短旋动脉。脑桥旁正中动脉和短旋动脉是基底动脉的终末分支，其以直角和锐角直接从基底动脉发出，易受高血压的影响，且缺乏侧支循环，故累及脑桥腹侧表面梗死的发生率高且容易进展。再者皮质脊髓束主要走形于脑桥腹侧，而脑桥内部梗死主要损伤神经纤维或神经核团，其避开了皮质脊髓束，故脑桥内部梗死不易进展。(2)梗死灶直径：累及脑桥腹侧表面梗死多由基底动脉分支入口处斑块闭塞[12]，其闭塞血管包括脑桥旁正中动脉或(和)短旋动脉，而脑桥内部梗死多由单个穿支动脉闭塞，故进展组中梗死直径比后者大。

目前对于WMH与急性期神经功能进展的研究尚少。本研究结果还显示，重度脑室旁WMH及重度皮质下WMH是孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展的独立危险因素。对于WMH与神经功能缺损进展的机制，至今并不完全清楚，可能由以下几种原因造成。(1)弥漫性全脑灌注不足。WMH患者普遍存在脑小动脉硬化，研究[13-14]显示其存在弥漫性低灌注，在严重的WMH患者中，脑组织灌注量减少大于30%，且血管反应性差。当急性脑卒中发生时，梗死灶周围组织对缺血的代偿能力下降，从而导致梗死体积增大，病情进展，预后不佳[15]。(2)慢性内皮功能不全。慢性内皮功能不全可以激活血管内凝血系统，使循环血清凝血因子增加，并且重度WMH可造成微血栓，导致病情进展[14]。(3)大脑神经网络中断[16]。严重的WMH使大脑神经网络被严重破坏，使得神经的可塑性及连续性功能失调，严重的WMH使大脑代偿功能下降，使得梗死容易进展[17]。

本研究存在一些不足：本研究为回顾性研究，且研究对象为发病48 h内入院的患者，考虑部分患者在入院前已存在神经功能缺损进展，可造成进展组评价方面偏倚；本研究的样本量较小，有待以后扩大样本量做随机、对照研究进一步证实上述结论。

综上所述,累及脑桥腹侧表面梗死及重度WMH是孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展的预测因素。

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