成年男性胼胝体变性病的临床及影像学特点

白超博，董晓宇，岳海楠，佡剑非

胼胝体变性病是一种少见的中毒性疾病，常见于慢性酗酒后引起的CNS脱髓鞘或坏死改变，也偶尔见于无慢性酗酒史但存在慢性营养不良的患者[1-3]。胼胝体变性病的病灶不仅仅局限于胼胝体，也可累及其他部位，如皮质下、脑叶、双侧大脑白质、基底节区等[4]。当病变累及除胼胝体外的其他部位时，患者往往表现严重的神经功能损害，并且疾病预后不良[5]。患者的临床表现呈现多样性，可以以各种形式起病，临床症状复杂且缺乏特异性[6-7]。对于该病的早期诊断和治疗可使患者预后良好，并且相应MRI序列的病灶可完全消失。但如果诊疗不及时，并且病灶不局限于胼胝体，通常预后不佳[8]。现回顾性分析我院过去4年中收治的8例成年男性胼胝体变性病患者的临床资料，旨在加深对该疾病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年7月～ 2014年7月就诊于中国医科大学附属盛京医院临床诊断为胼胝体变性病的8例成年男性患者；年龄 37～ 62岁，平均49.5岁；饮酒史4～30年，平均18.63年；8例患者酒精摄入300～1000 g，平均513 g；8例患者既往均无慢性癫痫病史；6例 (75.0%) 患者急性起病,从发病至入院治疗时间为2～20 d，平均8 d；3例患者因无大量酗酒史且有糖尿病病史而没有被纳入研究。

1.2 临床表现 3例 (37.5%) 患者表现为癫痫(病例1、5、7)，伴有认知障碍及肌张力增高。其他的一些临床表现包括：昏迷、头痛、意识障碍、神志淡漠、眩晕、呕吐、失语、行为异常、构音障碍等。

1.3 实验室检查 患者Hb 102～154 g/L，平均(130.63±17.82) g/L; 白蛋白38～45 g/L，平均(40.87±2.36)g/L；血小板102×109/L～217×109/L,平均(174.13±42.00) g/L；丙氨酸转氨酶37～103 U/L，平均(73.00±22.01)U/L；天冬氨酸转氨酶25～273 U/L，平均(84.63±79.67)U/L; 维生素B1298～330 pg/ml，平均(187.50±82.19)pg/ml。

1.4 影像学检查 所有患者的首次MRI均在入院后3 d内完成。8例患者的胼胝体病灶的共同特点为，病灶位于胼胝体压部两侧，左右对称(病例1、3、5、6、8)(图1，图2)，也可见局限病灶(病例2)，卵圆形病灶(病例4) 和分叶状病灶(病例7)。病灶包括胼胝体压部(病例1～8)，胼胝体体部及压部受累(病例7)。除胼胝体受累外，2例患者表现为脑叶也有受累，包括额叶、顶叶、颞叶均有受累(病例3)，以及颞叶及顶叶受累(病例5)。病灶表现为T2加权，Flair及DWI序列高信号，相应ADC 0.28～0.65，平均(0.41±0.12)×10-3mm2/s序列低信号，并且ADC数值较低的患者提示预后不佳(病例1、3、5、7)。(病例3、5、6、7)具有增强效应。

图1病例154岁男性患者，以癫痫，认知障碍，肌张力增高，昏迷为主要症状入院，该患者考虑诊断为胼胝体变性病。最初的MRI提示胼胝体双侧对称病灶，其中在DWI序列(A)、T2加权(B)成像呈明显高信号

图2病例354岁男性患者，以头痛，眩晕，呕吐，认知障碍，昏迷，肌张力增高为主要症状入院，该患者考虑诊断为胼胝体变性病。最初的MRI提示DWI序列双侧对称的胼胝体病灶，以及颞叶,枕叶均受累(A、B)，18d后复查MRI提示脑叶病灶消失，胼胝体病灶信号减弱(C、D)

1.5 治疗及预后 除2例(病例3、病例4)患者未接受维生素B1治疗外，其余患者均接受了维生素B1(100 mg/d，肌肉注射)治疗，此外所有以癫痫症状入院的患者均接受了抗癫痫药治疗 (鲁米那200 mg 间隔12 h肌肉注射及德巴金0.5 g/d口服，发作时安定10 mg肌肉注射 )。4例患者经治疗后病情好转，随访至入院后第30 d，未遗留明显的神经及精神系统后遗症状。2例遗留有认知障碍及言语不利，1例遗留有间断的肢体抽搐，1例遗留有步态异常。

2 讨 论

胼胝体变性病的起病形式可表现为急性、亚急性、慢性。本研究纳入的8例患者均以急性或亚急性的形式起病。以急性起病的胼胝体变性病患者的共同特点为严重的认知功能损害，癫痫，肌张力增高等；以亚急性起病的胼胝体变性病患者的共同特点为意识障碍，构音障碍，行为异常，神志淡漠和视幻觉[6]。胼胝体变性病的临床表现不具有特异性，最初可表现为相对较轻的症状，如头痛、眩晕、情绪或精神改变、抑郁、冷漠、轻偏瘫等。但是如果诊断及治疗不及时，患者的病情可能逐渐恶化，甚至导致昏迷或死亡。根据文献[9-11]报道，发现出现严重的意识障碍及认知损害的患者临床预后不良，且复查病灶不会消失。急性胼胝体变性病需要与Wernicke脑病以及其他可以引起如共济失调，眼外肌麻痹，眼球震颤和意识障碍且与酒精相关的疾病相鉴别。以痴呆为主要表现的慢性胼胝体变性病需要与Alzheimer’s病相鉴别[1-2]。

胼胝体变性病是一种罕见的神经系统疾病，临床表现缺乏特异性，因此很难在疾病早期与其他疾病鉴别。然而近年来影像学的发展，特别是MRI的发展使得早期诊断胼胝体变性病成为了可能。MRI发现胼胝体部位T2加权、Flair、DWI序列的高信号及ADC低信号可提示病灶区域发生了细胞毒性水肿改变[12-13]。胼胝体变性病的病灶不仅局限于胼胝体，其他区域包括脑叶、双侧大脑白质、基底节区等，且胼胝体外的病灶通常见于严重认知损害且预后不良的患者[14-15]。MRI在胼胝体变性病早期诊断中起着决定性的作用，通过MRI在早期对胼胝体变性病的诊断，不仅促进了早期对疾病的干预，还为评估疾病的预后提供了依据。

虽然对于胼胝体变性病的病理机制已有一些报道，但目前关于其发生发展的病理机制仍不明确。可能的机制包括细胞毒性水肿，血-脑屏障的破坏，脱髓鞘及坏死改变。胼胝体压部相对其他胼胝体部位来说拥有更多的髓鞘，因此有一种机制认为对于发生在胼胝体的病灶，内髓鞘的水肿可能是胼胝体压部容易受损的原因。然而发生在皮质的病灶却不能用上述的机制来解释[3]。一些尸检报告发现皮层损害与Morel’s层状坏死有关[6]。细胞毒性水肿被认为是胼胝体变性病发病早期潜在的病理机制，病灶DWI序列提示高信号，相应ADC序列提示低信号，而脱髓鞘以及坏死改变可能是病程后期的病理机制[15]。然而上述机制均不能解释为什么胼胝体在胼胝体变性病中最易受累。

胼胝体变性病通常被认为与慢性酗酒有关，但也见于无慢性酗酒病史的患者。慢性营养不良可能也是胼胝体变性病的病因，因为一些患者在通过补充B族维生素后症状好转[12]。患者胼胝体外的病灶主要见于皮质，提示Morel’s层状坏死，Morel’s层状坏死也可见于Wernicke脑病或慢性营养不良的患者，患者的尸检报告提示第三层皮质损害最常见[14]。一些研究者[15]发现皮质和胼胝体是胼胝体变性病最容易受累的两个部位，其中皮质损害的病因可能与慢性酗酒无关，而与缺乏硫胺素有关。其他胼胝体以外部位的病灶主要见于有严重认知障碍、癫痫发作以及预后不良的患者，相反病灶局限在胼胝体并且接受早期诊断和治疗的患者预后良好[15]。此外，MRI的DWI序列可以作为胼胝体变性病早期诊断、疾病预后评估以及疾病演化过程的指标。

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