PFNA在高龄股骨粗隆间骨折中的应用体会

何海波+杨建

【摘要】 目的 探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）在高龄股骨粗隆间骨折治疗中的应用和临床疗效。方法 45例高龄股骨粗隆间骨折患者均在C型臂透视下牵引闭合复位， 应用PFNA微创治疗， 观察治疗效果。结果 本次手术时间为45～90 min， 平均手术时间为60 min；术中出血量为100～150 ml， 平均术中出血量为120 ml。45例患者全部获得随访， 随访时间6～36个月， 平均随访17个月。1例出院后突发心肌梗死死亡， 1例行走后不慎跌倒导致髓内钉远端再骨折。其余均获得骨折愈合， 且未发现螺旋刀片切割、退出， 髋内翻畸形及术后感染等并发症。髋关节功能采用Harris评分中优31例， 良9例， 可5例， 差0例， 优良率为88.9%。结论 PFNA微创治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效确切， 损伤小， 固定可靠， 是治疗高龄股骨粗隆间骨折的较理想的方法。

【关键词】 股骨近端防旋髓内钉；股骨粗隆间骨折；高龄；微创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.007

Application experience of PFNA in senile patients with intertrochanteric fracture HE Hai-bo， YANG Jian. Department of Orthopaedics， Jiangsu Shuyang Union Medical College Hospital， Shuyang 223600， China

【Abstract】 Objective To investigate the application and clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of senile patients with intertrochanteric fracture. Methods 45 cases of senile patients with intertrochanteric fracture were treated with closed reduction under C arm fluoroscopy and PFNA minimally invasive treatment. The treatment effect was observed. Results Patients had operation time as 45～90 min， mean operation time as 60 min， intraoperative bleeding volume as 100～150 ml， mean intraoperative bleeding volume as 120 ml. All the 45 patients were followed up for 6～36 months with an average follow-up of 17 months. One patient died of a sudden myocardial infarction after discharge and one patient fell accidentally after walking and then fractured the distal end of the intramedullary nail. The other fractures were healed， and no complications such as spiral blade cutting， withdrawing， coxa varus and postoperative infection were found. The Harris score of hip function was excellent in 31 cases， good in 9 cases， fair in 5 cases and poor in 0 cases， with an excellent - good rate as 88.9%. Conclusion PFNA minimally invasive treatment is an ideal method for the treatment of senile patients with intertrochanteric fracture.

【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Intertrochanteric fracture； Senile； Minimally invasive

股骨粗隆間骨折是临床常见骨折， 多见于老年人， 以低能量损伤为多见。由于高龄患者多合并有心、肺、脑血管， 糖尿病等内科疾病， 长期卧床可引起下肢深静脉栓塞、压力性溃疡、慢性肺部炎症等并发症， 导致很高的死亡率。为了减少并发症的发生， 提高患者的生存质量， 如患者身体情况允许， 应首选手术治疗。自2013年1月～2016年12月本科采用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation， PFNA）内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折患者45例， 疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2016年12月收治的45例高龄股骨粗隆间骨折患者， 其中男18例， 女27例；年龄65～92岁， 平均年龄81.5岁；左侧21例， 右侧24例。损伤原因全部为行走时跌伤， 均为闭合性骨折。骨折按照AO分型， A1型10例， A2型31例， A3型4例。术前合并有脑梗死5例， 合并有慢性支气管炎、肺气肿8例， 合并有糖尿病12例， 合并有高血压病18例， 合并有冠心病7例， 合并有2种及以上基础病变者11例。受伤至手术时间1～3 d， 平均间隔2 d。endprint

1. 2 治疗方法 连续硬膜外麻醉或全身麻醉成功后， 患者平卧位于手术台上， 患髋垫高。健肢屈髋屈膝外展位固定于牵引架上利于术中透视。患肢伸直位固定于牵引架上， 先外展外旋位牵引， 再内收内旋患肢。C型臂X光机透视正侧位复位满意后， 常规碘伏消毒术野， 铺无菌巾单。以股骨大粗隆为顶点向近端作纵行切口常约3 cm， 以手指钝性分开肌肉组织， 触摸到股骨大粗隆顶点后， 插入导针至股骨远端髓腔。近端扩髓器慢速扩髓后， 插入合适直径的PFNA主钉， 拔出导针， 经瞄准器向股骨颈内打入导针， C型臂X光机透视导针位置， 正位位于股骨颈中下1/3， 侧位位于股骨颈中间为最佳位置。扩开股骨近端外侧皮质， 打入螺旋刀片， 至股骨头软骨下0.5 cm， 锁紧螺旋刀片， 经瞄准器安装远端套筒， 钻孔， 拧入远端锁钉静力锁定。拆除瞄准架后， 安装尾帽。冲洗关闭伤口， 盖无菌敷料。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 记录患者的手术时间、术中出血量；观察患者的骨折愈合情况， 采用X线片进行评估；功能评定采用Harris（1969）提出的髋关节功能评分 [1]， 分为优、良、可、差， 优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

本次手术时间为45～90 min， 平均手术时间为60 min；术中出血量为100～150 ml， 平均术中出血量为120 ml。术后次日患者可在床上坐起、翻身活动。A1型术后3 d扶拐下床完全负重行走， A2型术后3 d扶拐部分负重行走， A3型术后6周部分负重行走。45例患者全部获得随访， 随访时间6～36个月， 平均随访17个月。1例出院后突发心肌梗死死亡， 1例行走后不慎跌倒导致髓内钉远端再骨折。其余均获得骨折愈合， 且未发现螺旋刀片切割、退出， 髋内翻畸形及术后感染等并发症。髋关节功能采用Harris评分， 优31例， 良9例， 可5例， 差0例， 优良率为88.9%。1例92岁右股骨粗隆间骨折患者术前X线片、术后正位片、术后侧位片、术后伤口像见图1～4。

3 讨论

随着人口老龄化的到来， 股骨粗隆间骨折的发生率越来越高， 约占髋关节骨折的45%， 其中不稳定的粗隆间骨折占35%～40%[2]， 高龄股骨粗隆间骨折患者的死亡率为15%～20%[3]。高龄患者心肺功能衰减， 大多合并有基础疾病， 本组中合并有2种以上基础疾病的有11例， 占24.4%。保守治疗需要长期卧床， 导致基础疾病加重， 最严重的为肺部感染， 甚至威胁患者生命。为降低死亡率、减少各种并发症， 早期手术治疗已被众多骨科医生和患者所接受[4]。

股骨粗隆间骨折的手术治疗主要为以动力髋螺钉（DHS）为代表的髓外固定及以PFNA为代表的髓内固定。对于外侧壁完整的稳定型骨折， DHS仍是较为稳妥的内固定方式。对于外侧壁不完整者、内侧壁支撑不良者、严重骨质疏松者， 尤其是逆粗隆间骨折的患者， DHS固定容易出现固定不牢固、髋内翻畸形等并发症。而对于这些骨折， PFNA显示了极大的优势。其特殊设计的螺旋刀片， 一个部件可以完成成角稳定和抗旋转两种作用， 其在打入螺旋刀片过程中， 不削弱骨量， 通过螺旋刀片的旋转， 挤压周围的骨质， 固定更为牢靠， 尤其适用于高龄骨质疏松性骨折患者。同时可以闭合复位， 大大减少了创伤。手术时间的缩短， 降低了术中出血量及麻醉药物的应用， 减少了手术的并发症。本组中平均手术时间60 min， 平均出血量120 ml正是PFNA的优势的体现。对严重外侧壁不完整型患者可进行外侧壁的重建， “8”字钢丝近端从股骨颈基底处穿过， 远端绕过重建的外侧壁及螺旋刀片尾部拧紧可起张力带的作用， 加强了外侧壁的稳定和预防髋内翻的发生， 临床效果满意。

术中良好的复位是手术成功的关键。大部分病例通过外旋位牵引后， 稍内旋即可达到解剖复位， 而对于粉碎严重者， 尤其是A3型患者， 往往需要牵引后再外旋才能达到有效复位。有的病例通过牵引后正位片达到解剖复位， 但是侧位片上骨折远端往后方移位明显， 可以通过在打入螺旋刀片的切口位置内以尖嘴复位钳或者Hoffmann拉钩辅助复位， 也可以在骨折远端骨干上打入一枚斯氏针通过提拉辅助复位。原则上是骨折复位不好不开口打针， 不能幻想通过打入髓内钉或者螺旋刀片辅助复位。重视内侧皮质的良好复位尤其重要， 很多PFNA失败的病例都是内侧皮质复位不良所导致， 内侧皮质缺损越大， 骨折稳定性的破坏也越明显。对不稳定型股骨粗隆间骨折， 不强求后内侧小粗隆骨块的解剖复位， 但在要求头颈骨块与股骨干对线的基础上， 需要前内侧皮质的良好接触。对严重粉碎性骨折， 如果过分追求骨折的解剖重建， 其结果往往是既不能茯得坚强的固定， 又使原已损伤的组织血运遭到进一步的破坏， 影响骨折愈合[5， 6]， 这就需要寻求骨折内固定的稳定性和生物活性之间的平衡。骨折复位是顺利插钉的前提基础， 髓内钉对骨折无复位作用。如果术中闭合复位实在不理想， 可以通过小切口辅助各种工具辅助复位， 绝不能为了闭合复位微创手术而复位不良最终导致内固定的失败。

重视围手术期的管理是手術成功的保证， 由于多数高龄患者合并有基础疾病， 术前需要完善各种检查， 请相关科室会诊。在保证患者病情稳定， 内科疾病较轻者， 尽早手术， 术后早期活动， 能够减少并发症的发生。本组病例受伤至手术时间1～3 d， 平均间隔2 d。对于A1型， 复位满意， 可以早期负重， 常规术后3 d让患者扶拐下床完全负重行走， A2型由于内侧皮质的不稳定， 让患者术后3 d扶拐部分负重行走， 对于A3型患者， 骨折不稳定， 存在较大的剪切力， 让患者术后6周复查X片， 看到明显骨痂生长后部分负重行走。通过随访， 均获得骨折愈合， 且未发现螺旋刀片切割、退出， 髋内翻畸形及术后感染等并发症。隐性失血是一个不容忽视的问题， 虽然是微创手术， 术中出血量少， 但由于患者高龄， 代偿能力差， 加上髓腔内隐性失血， 术后要多次复查血常规， 对于贫血严重者需要输血。隐性失血是影响股骨粗隆间骨折术后功能康复的重要因素之一， 与年龄、骨折分型、内科合并症、伤后手术延迟时间、术前抗凝等因素密切相关[7-9]。术后精神障碍也不少见， 可能与高龄、抑郁、术前电解质紊乱、手术和外伤刺激有关， 应对症处理， 直至症状逐步缓解[10]。这需要和患者家属充分沟通， 以减少纠纷的发生。深静脉血栓形成和由此引发的肺栓塞是老年股骨粗隆间骨折的重要术后并发症， 抗凝治疗是预防的有效方法， 应于术后24 h常规使用低分子肝素钠和低分子右旋糖酐抗凝， 常规使用1周。endprint

总之， 术前充分的风险评估， 术中良好的复位固定， 术后正确的指导患者功能锻炼， 完善围手术期的管理， PFNA在高龄股骨粗隆间骨折患者中的应用具有较大优势， 随着手术病例的增多， 经验的积累， 会给越来越多的高龄股骨粗隆间骨折患者带来福音。

参考文献

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 1969， 51（4）：737.

[2] Cummings SR， Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet， 2002， 359（9319）：1761-1767.

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[10] 马向阳， 黄永刚， 刁振鸿， 等. PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折体会. 骨科， 2012， 3（1）：21-23.

[收稿日期：2017-10-31]endprint