老年踝关节旋后外旋型骨折金属植入物内固定方式及内固定物选择

贺超

宜宾县骨科医院，四川宜宾644603

随着时代的发展和医疗技术的进步，为了更好的帮助关节功能的恢复，在对老年踝关节旋后外旋型骨折的治疗过程中，往往需要采用切开复位内固定[1]。而因为老年人存在骨质疏松的情况，这也给切开复位内固定带来了一定的麻烦，极易造成伤口出现并发症。在该文中，通过从该院中选取2012年4月—2016年4月接受治疗的老年踝关节旋后外旋型骨折患者共100例进行探究，不仅探究分析了骨折手术治疗效果的选择，同时也分析了手术切口以及内固定方式中所存在的问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从该院中选取接受治疗的老年踝关节旋后外旋型骨折患者共100例。其中，有男性患者45例，女性患者55例，患者的年龄在50～83岁之间，平均年龄为（62.5±1.1）岁。另外，在所有患者中，受伤肢体在左侧的患者为46例，受伤肢体在右侧的患者54例；而患者病例类型可分为单纯外踝骨折、双踝骨折、三踝骨折，分别为25例、38例、37例。此外，所有研究均签署了知情同意书。

1.2 方法

对内踝骨折视骨质条件及骨块大小采用1.5 mm/2.0 mm克氏针或半螺纹拉力螺钉或空心加压螺钉进行固定，后踝骨折则应该采用外后侧切口复位固定。而在手术完成后，则应该根据骨折的稳定情况决定是否采取石膏外固定[2]。在手术时机的选择时，应该在患者患处为出现明显肿胀或张力性水疱之前采用急诊手术复位的方式进行内固定，而在错过急诊手术复位时机时，则应该在患者患处肿胀减轻或皮肤皱纹出现后对患者进行手术。而在对外踝、内踝以及后踝进行处理时，则应该分别采用外踝前外侧弧形切口或外侧纵形切口，并用复位钳将骨折远端解剖复位，术中注意恢复腓骨长度保护腓浅神经，并用腓骨远端解剖锁定或非锁定钢板或1/3管状接骨板或克氏针张力带内固定；在对内踝进行处理的过程，则对单纯内踝三角韧带断裂不做修复。而在后踝进行处理时，且术前判断后踝骨折累及关节面超过25%的情况下，则可通过后外侧切口，可将腓骨长短肌与足拇长屈肌间隙显露后踝并复位骨折，直视下从后向前垂直骨折线拧入螺钉固定。

1.3 观察指标

依据AOFAS踝-后足功能评分标准来对患者的踝关节功能改善情况及进行评价，其中总分为100分，分值越高表示踝关节功能越好，其中小于70分为差；70～79分为可；80～89分为良；90～100分为优。

1.4 统计方法

运用SPSS 20.0统计学软件对数据结果进行统计学分析，运用（±s）来表示计量资料，并采用t来进行检验，并采用百分数（%）来进行计数资料的表示，并采用χ2来进行检验，得出相关数据。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对患者进行跟踪随访

对所有患者进行跟踪随访后发现，患者的骨折均愈合，随访的时间在12～25个月之间，平均随访时间为（16.5±1.2）个月。

2.2 治疗效果

在所有患者中，有20例患者需要采用急诊手术的方式进行治疗，有80例患者采用延期手术的方式进行治疗；采用前外侧入路的显露外踝患者有78例，而选用外侧入路的患者有22例。有97例患者采用了腓骨远端解剖接骨板的方式进行治疗，而在这其中有62患者采用了解剖锁定接骨板，有25例患者采用了非锁定接骨板，10例采用了1/3管状锁定接骨板；有3例患者采用了克氏针张力带固定。内踝骨折采用克氏针进行固定的14例患者中，有1例患者后期出现了松动的情况，但最终骨折顺利愈合。而采用后外侧入路显露并固定后踝的患者有22例。此后采用X射线对骨折复查显示，骨折均愈合，且未出现无螺钉穿入关节内的情况。有4例患者为外踝伤口延迟愈合，分别有3例患者采用了解剖锁定接骨板固定，1例解剖非锁定接骨板，在两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 功能评估

对骨折愈合后关节功能评分后发现，其优良达到了91%。对比其治疗前后踝关节功能评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表1所示。

表1 开展治疗前后踝关节功能评分比较[(±s)，分]

表1 开展治疗前后踝关节功能评分比较[(±s)，分]

治疗前（n=100）治疗后（n=100）P 58.26±2.35 78.63±4.28＜0.05

2.4 不良反应的发生情况

有15例患者在骨折愈合后出现局部不适而将内固定取出，在这15例患者中，有13例患者为腓骨远端解剖锁定接骨板，2例患者为解剖非锁定接骨板，在两者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。而在72例采用锁定接骨板的患者中，有2例患者出现了螺钉和接骨板间“冷焊接”的情况。另外，有1例患者在采用腓骨远端解剖非锁定固定后出现了腓骨肌腱炎的情况，而在运用保守治疗后患者的疼痛得到了缓解。

3 讨论

通常情况下，旋后外旋型骨折是踝关节骨折中最为常见的一种。而为了恢复促进踝关节尽快的恢复稳定性，采用切开内固定的方式进行治疗自然而言就成为最为有效的治疗措施，而因为老年人存在骨质疏松、其他系统性疾病以及皮肤供血不足等情况，这也给切开复位内固定带来了一定的麻烦，极易造成伤口出现并发症，最终影响治疗的效果[3]。

在对患者的手术时机进行选择时，在踝关节出现骨折的数小时之内，即患者局部未出现明显肿胀以及张力性水疱之前，可采用急诊手术的方式进行治疗；而当患者的治疗错过这一时间段时，则应该采用抬高患肢制动、脱水、冷敷等方式进行护理，在患者患处肿胀减轻，出现皮肤皱纹后再对患者进行手术处理[4]。

一般而言，在老年人群体中都会伴随一定的系统性疾病，所以，在对该类患者进行手术治疗前，应该对患者的各项指标进行检查，也就促使延期手术治疗所占的比例极高。而在治疗的过程中，需要引起注意的是，当距骨向外侧明出现显位移时，会使内踝骨折端将局部皮肤顶起，不仅会使皮肤的张力明显增加，而且会延期切开复位的时间，进而可能导致内踝皮肤坏死，增大内固定后感染的风险。而为了防止并发症的产生，则一般急诊手法复位局部加棉垫夹板外固定的方式来缓解疼痛及皮肤的受压状态，其作用不仅可以大大降低患者皮肤坏死的情况，而且有利于缓解局部肿胀及疼痛[5]。

根据相关报道得知[6]，外踝是发生闭合踝关节骨折的多发带，而为了防止伤口愈合延迟的情况发生或为了避免接骨板直接在伤口下暴露以及为了在手术完成后避免出现术后骨性突起出的瘢痕以及摩擦所引起的疼痛，所以一般不宜采用外侧直切口。而在采用前外侧弧形切口的情况下，不仅可以将胫腓前韧带和部分关节面进行显露，而且在直视骨折复位的情况下，还可探查距骨顶软骨是否存在损伤，达到修复距腓前韧带目的。

而从该文的分析研究中也可看出，对所有患者进行跟踪随访后发现，患者的骨折均愈合，随访的时间在12～25个月之间，踝关节功能恢复的优良率达到91%，在对外踝骨折的内固定选择时，虽然锁定接骨板有发生“冷焊接”的风险，但其固定效果无疑是最佳选择，尤其以腓骨远端解剖锁定接骨板为最佳。虽然对内踝骨折进行固定时，有皮肤坏死的风险，但若骨折块够大，空心加压螺钉无疑是最佳选择。一般而言，随着外踝及内踝的复位，后踝骨折随之复位，若术前判断后踝有手术指征的，若骨质条件允许，半螺纹拉力螺钉也是很好的选择[7]。

综上所述，在老年踝关节旋后外旋型骨折的治疗过程中，应该视患者骨质条件及骨块大小选用合适的合理内固定物和内固定方式，因老年患者都可能有不同程度的骨质疏松，在外踝骨折内固定物的选择时尽量选用腓骨远端解剖锁定接骨板，内踝骨折尽量选用空心加压螺钉。具体而言，内固定物可选择腓骨远端解剖锁定及非锁定接骨板、1/3管状锁定或非锁定接骨板、克氏针张力带、半螺纹拉力螺钉或空心加压钉，而内固定时机可选择急诊手术或延期手术，无论采用何种内固定物，早期有效的加强内固定加中后期恰当的功能锻炼均可有效提升内固定治疗效果。

[1]李军,柴卫兵,卢宏章,等.老年踝关节旋后外旋型骨折金属植入物内固定方式及内固定物选择[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(26):4907-4910.

[2]杨敬,李兴龙,王强,等.手术治疗老年踝关节旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折的临床观察[J].北京医学,2017,39(2):198-200.

[3]曾林如,汤样华,徐灿达,等.内固定治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折[J].中国中西医结合外科杂志,2017,23(3):312-313.

[4]鲁宏,李俊,廉凯.锁定钢板治疗不同Lauge-Hanse分型后踝骨折的效果[J].实用骨科杂志,2016,22(5):410-413.

[5]汤样华,曾林如,岳振双,等.手术治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折[J].临床骨科杂志,2016,19(4):481-483.

[6]季云瀚,马昕,王旭,等.切开复位内固定手术治疗66例老年踝关节骨折临床观察[J].中国矫形外科杂志,2014,22(2):105-109.

[7]陈良,陈巧杰,武少坤,等.手术治疗老年骨质疏松性踝关节骨折41例分析[A].浙江省医学会骨科学分会.2015年浙江省骨科学学术年会论文汇编—创伤专题[C].浙江省医学会骨科学分会,2015（11）:1.