牟重临治疗发热经验举隅

2018-01-19 23:38石玉丹牟重临指导
浙江中医杂志 2018年8期
关键词:纳差三阳少阴

石玉丹 陈 辰 牟重临(指导)

浙江省台州市第一人民医院 浙江 台州 318020

发热是以体温升高为主要临床表现的病证。在临床上,可以独立成病,也可以见于多种疾病中。有时西医经多种方法治疗,虽暂时热退,但继则复起,中医对此类病证有颇俱特色的认识。牟重临老师出身中医世家,是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,辨证独到,医术精深,学验俱丰,擅治顽疾沉疴。笔者有幸侍诊左右,亲见牟老效验无数,仅撷取数例发热医案浅析如下。

1 湿温发热

谢某某,男,57岁。2017年8月11日就诊。发热3天,抗感染治疗后热不退。刻诊:体温38.3℃,纳差,进食泛恶,口黏糊,大便次数多而量少,夜寐差。舌淡、苔白腻,脉滑数。血常规:白细胞:5.7×109/L,淋巴细胞百分率:11.1%,中性粒细胞百分率:82.9%,红细胞:3.84×109/L,血红蛋白:115g/L,CRP:117.5mg/L。中医诊断:发热,辨证为湿温发热。治拟化湿清热。方用三仁汤加减:藿香、川朴、苏叶、杏仁各10g,茯苓、白英各20g,半夏12g,豆蔻5g,米仁30g,滑石15g,炙甘草4g,扁豆衣、化橘红各8g。5剂热退。

按:患者处沿海湿热之地,发病正值夏季,暑热夹湿,阻滞中焦,故见纳差,进食泛恶,口黏糊,大便频少。湿为阴邪,郁闭肌表,与正相争,故身热不退。因湿性氤氲黏腻,“非若寒邪之一汗即解,温凉之一凉则退”,故西医虽以抗感染治疗,然湿郁不宣,热难速退。正如吴瑭在《温病条辨》中所说:“惟以三仁汤清开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化湿亦化也。”牟老认为,湿温发热的治疗重点不在清热,而在化湿,湿去则气机宣畅,郁热自除,故加藿香、苏叶、半夏、茯苓、化橘红、扁豆衣等助解表化湿。全方切中病机,5剂则诸症自除。

2 三阳并病发热

杜某某,男,22岁。2015年11月12日就诊。因“高处坠落致肢体活动障碍5月余”于11月5日入住我院康复科,11月7日出现发热寒战、少尿,最高体温:39.8℃,血常规:白细胞:18.9×109/L,中性粒细胞:85.2%,尿常规:白细胞3+。先后予左氧氟沙星针、哌拉西林他唑巴坦针抗感染,体温不降反升,寒战明显,伴见意识模糊,血压降低,复查血常规:白细胞:28.1×109/L,中性粒细胞:85.7%,尿培养、血培养+药敏试验均提示:肺炎克雷伯菌,多重耐药(院内所有抗生素均耐药),考虑败血症,根据药敏结果,家属院外购入替加环素抗感染,使用2天,热象不减,病情亦无好转趋势,因病家经济原因,放弃院外购药治疗。请临床药师会诊,根据药敏MIC值,予比阿培南+磷霉素治疗,发热仍不退,告病危。刻诊:发热夜甚,体温39.1℃,伴寒战,精神疲软,颈项强痛,口苦纳差,大便数日未解,舌淡、苔薄白,脉细数。诊断:发热,辨证:正邪抗争,三阳并病。予小柴胡汤加减:柴胡、茯苓各20g,黄芩25g,半夏15g,生晒参6g,葛根30g,炙甘草8g,生姜5片,红枣5枚。3剂。11月14日复诊:热势已衰,最高体温38.1℃,多汗,纳较前增进,大便已解,质硬,舌淡、苔薄,脉细数。继上方加白芍15g,桂枝8g,蛇舌草30g。3剂。11月17日三诊:热除,多汗,乏力,偶有干咳,舌淡苔薄,脉细尺弱。予生脉散合桂枝汤加减:生晒参8g,麦冬、黄芩各15g,五味子、生地、熟地各10g,炒白芍、桂枝各12g,黄芪、山茱萸、茯苓各20g,炙甘草6g,生姜5片,红枣5枚。3剂。诸症改善,渐复正常。

按:患者高位截瘫突发高热,伴寒战、颈项强痛,为太阳表证未解;口苦纳差,是邪犯少阳;又有阳明里热之大便不解。三阳并病,只能取少阳治之,故投以大剂小柴胡汤加葛根,初诊即应。二诊热衰,然多汗,遵仲景:“发汗多,亡阳谵语,不可下,与柴胡桂枝汤,和其荣卫,以通津液,后自愈。”三诊时,患者邪热已退,但因久病卧床,素体衰弱,此番高热,更是大耗气阴,伤及肾元,故予生脉饮合桂枝汤加益气补肾药以复其正。牟老在病患西医无药可施,病危之际,抓住疾病主要矛盾,辨证治之,故数剂而效若桴鼓。

3 气虚发热

患者翁某某,女,46岁。2017年8月11日就诊。持续低热20余天,体温在37.6~37.9℃之间,经外院住院治疗10天后无改善。刻诊:体温37.8℃,乏力,胸闷,口干,胃脘胀,纳差,大便干结,舌淡、苔白腻,脉沉数。血常规:白细胞:8.7×109/L,中性粒细胞百分比:85.6%,淋巴细胞百分比:8.9%,CRP:104.1mg/L,血红蛋白:104g/L,红细胞3.4×1012/L。血生化未见异常。中医诊断:发热,辨证为气虚发热,治以益气健脾,甘温除热。方用补中益气汤加减:升麻、柴胡、瓜蒌皮、瓜蒌仁、桔梗各8g,生白术、党参各20g,枳壳12g,黄芪30g,化橘红3g,炙甘草5g,莱菔子15g。7剂热退。

按:患者虽有发热,但热势低,外感症状不明显,反以气虚症状为主。脾胃虚弱,中气不足,故乏力,胸闷;脾失健运,则胃脘胀,纳差。升举无力而下陷,致下焦闭塞,郁久化热。《内外伤辨惑论》言:“是热也,非伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸燥热。”治疗上,《医学入门.发热》有云:“内伤劳役发热,脉虚而弱,倦怠无力,不恶寒,乃胃中真阳下陷,内生虚热,宜补中益气汤。”方中以黄芪、党参、白术、炙甘草补脾胃中气,合升麻、柴胡、桔梗之升发清气,使下陷阴分之脾胃元气上腾回复中焦[1]。枳壳、瓜蒌皮行气散滞,莱菔子、瓜蒌仁润燥通便,助恢复气机之升降。药证相合,故数剂起效。

4 阳虚发热

缪某某,男,73岁。2017年8月9日就诊。洗澡后发热1天。刻诊:体温:39.8℃,畏寒欲覆被,微微汗出,流清涕,少许干咳,大便干结。舌淡、苔薄,脉沉数。中医诊断:发热,辨证为太少两感发热,治拟辛温发散。方用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减:细辛3g,赤芍、附子、桂枝各8g,炙甘草3g,杏仁、白英各10g,川朴6g,生姜5片,红枣5颗。3剂后痊愈。

按:柯韵伯《伤寒来苏集·合并启微》云:“夫阴阳互根,气随分而神自合,三阳之里,便是三阴,三阴之表,即是三阳。如太阳病而脉反沉,便合少阴;少阴病反发热,便合太阳。”患者年老体衰,虽值盛夏,然不耐温度变化,感寒后太阳在表风寒之邪未解,但因少阴里阳已虚,风寒之邪亦直中少阴。虽高热,而畏寒欲覆被,诚如《伤寒论》言:“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。”治疗以桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减,患者素体阳虚,已有微汗,为防止重发汗而阴阳俱虚故去麻黄。方中桂枝汤加厚朴、杏仁解太阳之表,附子补命门之真阳,温少阴之里,并以专走少阴之细辛助其辛温发散。少佐苦寒之白英,防止阳热之药损伤阴液,亦从阴引阳,使阳药易达病所。组方慎密,一剂知,二剂渐趋正常,而三剂已。

5 体会

发热根据发病原因可分为外感发热和内伤发热,历代医家对发热的病因、鉴别及证治各有发挥。牟老认为,发热一症并不能单从体温高低、病程长短而分外感、内伤,高热的病例虽以外感实证居多,然内伤虚证亦不乏常见,且因体质差异及兼夹不同,临床上内伤发热亦有高热骤发。在治疗上,用中医方法退热,应谨守病机,不能单纯“热者寒之”,不可为西医理论观念所左右。治疗外感发热应迅猛,正所谓“治外感如将”,选药须精、剂量宜重,一举中鹄,尤其是急性传染病,常须大剂进剿。治疗内伤发热,须细辨病机,重视兼夹症候的处理,兼夹邪气不除,易助长热势燔灼,并认为内伤发热的兼夹证常与脾胃功能失调相关,辨治时应重视饮食、大便以及舌诊、腹诊,脾胃功能健全,则邪气无从内恋,有裨于退热。

猜你喜欢
纳差三阳少阴
Assessing edge-coupled interdependent network disintegration via rank aggregation and elite enumeration
自拟中药调理方改善消化系统恶性肿瘤患者化疗后纳差、乏力的临床效果
丁香透膈汤治疗老年人功能性消化不良纳差的疗效观察
清热化湿、醒脾和胃法治疗纳差52例
解读少阴病辨证论治体系※
大土三阳书画作品
《伤寒论》三阳三阴病证的证素辨证研究
对《伤寒论》少阴急下三证的体质学认识
《伤寒论》少阴病预后探析
从睡眠异常角度对少阴病“但欲寐”的理解