小柴胡汤在耳鸣治疗中的应用体会

张亚力 李洵 刘建华

耳鸣常见且多发,它可以是一种疾病,也可以是许多疾病的一种症状,见于每个年龄段人群,可导致失眠、焦虑、抑郁等而影响人的工作、学习、正常生活。现代医学认为耳鸣的发生原因复杂多样,对于病程较长的慢性耳鸣,缺乏行之有效的治疗方法。因此许多患者转而求助于中医药治疗。我们在长期诊治耳鸣患者的临床工作中,发现肝郁脾虚是较为常见的病机,运用小柴胡汤进行加减或与其他方剂结合治疗耳鸣具有较好的疗效,以下谈谈自己的一些粗浅体会。

1 肝郁脾虚是耳鸣常见的病因病机

引起耳鸣的病因病机多种多样,比如常见的外邪侵袭、痰湿困结、肝气郁结、脾胃虚弱、肾元亏虚、心神不宁[1]等。因此本病的治疗也不拘泥于一法,须结合每一位患者的具体情况,发挥中医整体观念、辨证施治的优势,四诊合参,辨明疾病的病因病机,制定出适合个体的治疗法则,方能取得较好疗效。

临床观察发现,许多患者耳鸣的发生,是由于工作学习紧张、生活压力大、情感不遂等原因所致,由此导致肝失疏泄,肝气郁结,气滞血瘀,或肝气横逆犯脾土,致脾运化失职,肝脾不调,肝郁脾虚,这成为了相当一部分患者耳鸣的病因病机。临床表现除耳鸣外,常见有情绪失调、眩晕头痛、失眠、焦虑、抑郁、消化不良等症状。因而行气解郁、疏肝健脾就成为了重要的治疗法则。这为小柴胡汤的使用提供了理论依据。

2 疏肝健脾是小柴胡汤的功效之一

小柴胡汤为张仲景《伤寒论》中的名方,千百年来,为历代医家所推崇,广泛应用于临床各科疾病的治疗,尤以外感及内伤杂病用之最多。在多年中医耳鼻喉科临床实践中,常使用此方加减、或与其它经方、时方合方加减,治疗耳鸣,取得了比较满意的疗效。

小柴胡汤是治疗少阳证的主方,由七味药组成:柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、甘草。其中,柴胡,后世普遍认为是“和解少阳、疏肝解郁”,但在《神农本草经》记载其“主心腹肠胃间结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,此功用主治更接近仲景《伤寒论》中使用柴胡的本意;黄芩,清少阳经腑邪热;半夏、生姜和胃止呕、能开能降,助柴胡透达宣散邪气;人参、甘草、大枣温补脾胃,扶正以助祛邪。现代《伤寒论》研究大家刘渡舟老先生对小柴胡汤的理法方药有深刻的理解,曾说过:“此方(小柴胡汤)虽治在肝胆,但又旁顾脾胃,虽然能清解邪热,而又培养正气,不通过汗、吐、下法,以达到祛邪目的,故叫做和解之法。”[2]柯韵伯曰:小柴胡汤“为和解表里之总方。”徐灵胎曰:“小柴胡之妙在人参。”可见小柴胡汤为虚人、老年人、小儿感受外邪后治疗的最为对症之方剂[3],其扶正祛邪、和解表里、调和肝胆脾胃的功用,也符合了部分耳鸣发病的病因病机。

3 名家应用小柴胡汤经验浅析

小柴胡汤治疗疾病应用范围极广,其在《伤寒论》中所列举的治疗主证为:少阳病口苦、咽干、目眩,往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食,耳聋、目赤,脉弦、苔白滑等。明代薛己所著《正体类要》曰:“小柴胡治一切扑伤劳证,因肝胆经火邪作痛,出血,自汗,寒热往来,日晡发热,或潮热身热,咳嗽发热,胁下作痛,两胁痞满者。” 临证之时,不论何种疾病,但凡见到上述小柴胡汤证,综合四诊合参辨证,均可使用小柴胡汤进行加减治疗。《伤寒论》中又曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。”即指:往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食四证,但见一证便可使用小柴胡汤,不必四证俱在。刘渡舟老先生对于小柴胡汤的使用,更有独到心得,其认为临床上只要见到“口苦”一证,必用柴胡类方,认为:“小柴胡汤,少阳病主方也,少阳诸证,以口苦为第一证。”“少阳病的提纲证,以口苦在前,咽干、目眩在后。”“火之味苦,然它经之火,甚少口苦,唯肝胆之火,多见口苦。”“口苦常反应少阳郁热”[4]。刘渡舟老先生更是列举了十七种小柴胡汤加减应用[3],治疗多种外感或内伤疾病,可谓炉火纯青,出神入化。我们从中大受启发,并将之推广应用于耳鼻喉科疾病的治疗中,特别用于耳鸣耳聋的治疗,常取得不俗的疗效。

此外,小柴胡汤与其它经方或者时方合方加减,也在耳鸣的治疗中发挥重要作用。张仲景在《伤寒论》中以柴胡命名的方剂有六方。分别是:小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤。这六个方剂均以小柴胡汤为基础化裁而来。由此而知,在《伤寒论》中就有不少小柴胡汤加减及与它方合用治疗疾病的先例。刘渡舟先生又就此提出了“古今接轨”的论点,经方与经方合用,经方与时方合用治疗各科疾病。单小柴胡汤与时方合用就列举了十一项,如小柴胡汤与越菊丸接轨、小柴胡汤与启膈散接轨、小柴胡汤与温胆汤接轨等等[5],其中虽未提及耳鸣耳聋的治疗,但受此启发,将小柴胡汤与时方合方加减用于治疗耳鼻喉科疾病,仍取得了很好的疗效。

4 运用小柴胡汤加减治疗耳鸣临床心得

结合自己的临床体会,就小柴胡汤加减、或合方加减治疗耳鸣常用的辨证治疗方法简述如下:

①小柴胡汤加减

临床证见:耳鸣,同时又见到咽干、口苦、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、脉弦等症状。

但在临床上 如此典型的小柴胡汤证,并不多见,应用时,除耳鸣外,其它各症但见一症便是,不必悉俱。更有一些年轻患者,除耳鸣外其它兼症都不明显,辨证无从下手,这时应用小柴胡汤往往会取得意想不到的效果。

治则:疏肝解郁、调和肝脾。

常用药物:柴胡、党参、清半夏、黄芩、生姜、大枣、炙甘草、石菖蒲、郁金、路路通、珍珠母等。

②小柴胡汤合桂枝汤加减(《伤寒论》中名为“柴胡桂枝汤”)

临床证见:耳鸣,怕冷恶风、或背部恶寒,易汗出,或干呕、或口苦、目眩、纳差、胸胁满闷,舌苔薄白、脉弦细等。

治则:调和营卫,疏肝健脾。

常用药物:柴胡、党参、清半夏、黄芩、生姜、大枣、炙甘草、桂枝、白芍、石菖蒲、路路通、生牡蛎、珍珠母等,必要时可合用玉屏风散。

③小柴胡汤合苓桂术甘汤加减

临床证见:耳鸣、口苦、口不渴或口干不欲饮、目眩、纳差、欲呕、胸胁胀满、眩晕心悸、短气、舌苔白滑、脉弦紧或沉弦等。

《伤寒论》苓桂术甘汤主证:痰饮内停见胸胁胀满、眩晕心悸、短气而咳。

治则:疏肝健脾,温化痰饮

常用药物:柴胡、党参、清半夏、黄芩、生姜、大枣、炙甘草,茯苓、桂枝、炒白术,细辛,石菖蒲,路路通等。

④小柴胡汤合平胃散加减(又称为“柴平汤”)

临床证见:耳鸣,口苦、咽干、口干不欲饮或饮不解渴,纳差、脘腹胀闷、呕哕恶心,头重、肢体沉重、便溏、苔白厚腻,脉弦或滑等。

治则:疏肝健脾、燥湿化浊

“平胃散”出自《太平回民和剂局方》,药物组成:陈皮、厚朴、苍术、炙甘草。功效燥湿运脾、行气和胃。湿阻脾胃,湿重而脾虚不甚。证见脘腹胀满、纳差、口淡无味、呕哕恶心、肢体沉重、倦怠、便溏,苔白厚腻、脉弦或缓等。而以脘腹胀满、苔白厚腻为辨证要点。

凡耳鸣患者见有小柴胡汤证,同时又见脾虚湿阻而见脘腹胀满、苔白厚腻者均可用之。

常用药物:柴胡、党参、清半夏、黄芩、生姜、炙甘草、陈皮、厚朴、苍术、石菖蒲、地龙、荷叶,茯苓、升麻、藿香、佩兰等。

⑤小柴胡汤合三仁汤加减

临床证见:耳鸣,口苦、咽干、口不渴、头痛身重、或午后身热、胸闷不饥、大便粘滞不畅,小便黄少或小便不利,舌苔白或黄腻,脉弦或滑。

治则:疏肝和胃、清热祛湿、化浊通窍。

“三仁汤”出自《温病条辨》,药物组成:苦杏仁、白豆蔻、生薏仁、厚朴、半夏、通草、滑石、淡竹叶等。功效宣畅气机、清利湿热。主治湿温初起湿重于热者,证见头痛身重、胸闷纳呆、苔白腻或黄腻等。

凡临床耳鸣患者,见到小柴胡汤证,同时又见湿邪阻滞、湿热内蕴者,常可用之。若湿热并重或热重于湿者,可应用《温病条辨》之“甘露消毒丹”进行加减。

常用药物:柴胡、党参、清半夏、黄芩、生姜、炙甘草、苦杏仁、白豆蔻、生薏仁、厚朴、通草、滑石、淡竹叶、石菖蒲、郁金、荷叶,车前子等。

⑥小柴胡汤合导赤散加减

临床证见:耳鸣、口苦、咽干,失眠,心烦急躁,口渴喜饮,口舌生疮,尿黄,舌质红,脉细数。

治则:疏肝健脾,清心泻火

“导赤散”出自《小儿要证直诀》:生地、木通、生甘草、竹叶。功效:清心养阴、利水通淋。治疗心经火热证,心胸烦热,口渴面赤,口舌生疮、小便黄赤,舌红脉数等。

常用药物:柴胡、清半夏、太子参、黄芩、炙甘草,生地、通草、淡竹叶、灯芯草、黄连、百合、知母、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、炒枣仁等。

⑦小柴胡汤合温胆汤加减

临床证见:耳鸣,胸胁苦满,口苦,咽干,惊悸不安,失眠难寐,心烦,舌苔白腻,脉弦等。

治则:清胆和胃,解郁化痰

“温胆汤”出自《千金要方》方:半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、炙甘草、茯苓。功效:清胆和胃、除痰止呕,治疗痰热内扰之心烦不寐,惊悸不安,胸满等症。

常用药物:柴胡、党参、清半夏、黄芩、生姜、炙甘草、竹茹、枳实、茯苓、陈皮、郁金、石菖蒲、生龙骨、生牡蛎等。

5 结语

引起耳鸣的病因病机有很多,肝郁气滞,肝脾不调、肝郁脾虚临床较为常见。小柴胡汤应用范围非常广泛,不论外感或是内伤,临床各科疾病治疗均可使用,耳鼻咽喉科也不例外。疏肝解郁、调和肝脾是小柴胡汤的重要功效。临证治疗耳鸣时,但求运用中医整体观念、四诊合参、辨证求因、审因论治,属于肝郁脾虚的病机,符合小柴胡汤的治则治法,方可加减运用。而临床所遇病症常复杂多变,除了肝郁脾虚病机外常会夹杂其它的变化,如表虚不固、痰饮内停、湿热内蕴、心火上炎等等,需要在小柴胡汤基础上进行加减,或与其它方剂合方使用以提高疗效。小柴胡汤可以合用之方剂很多,与经方合用、与时方合用治疗耳鸣,远不止本文所列上述几种。临证之时只有辨证施治,方能取得较为满意的疗效。