俞景茂教授治疗小儿哮喘经验

蒋建英 章可谓 葛丹枫 指导 俞景茂

（1．浙江省杭州市富阳区中医院，浙江 杭州 311400；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006）

俞景茂教授是中国中医药学会儿科分会副会长，浙江省中医药学会常务理事，硕士研究生导师，从医四十余年，博古通今，在儿科呼吸系统疾病的诊治方面具有极高的造诣。在小儿哮喘的研究中，俞师指出风邪、痰壅、气阻、体虚、瘀血的相互作用是哮喘反复发作的病理基础，祛风、豁痰、理气、补虚、化瘀的综合作用，可将哮喘根治于小儿阶段［1］。笔者有幸跟师实践，现将俞师治疗哮喘的经验总结如下。

1 病因病机

支气管哮喘属于中医“哮病”“喘证”等范畴。俞师指出，风邪为哮喘发作的关键病因［2］。“风为六淫之首”“百病之长”，包括外感风邪和吸入性致病因子 （如花粉、屋尘、螨及各种异味等）；饮食过敏，致脾失健运，助湿生痰，壅塞气道，化火动风；情志不悦，肝气郁滞而化火生风。痰为夙根，是哮喘发作的主要病理产物，发作期宣肺豁痰，治有形之痰；缓解期扶脾益肾，培土生金，调理脏腑功能，治无形之痰［3］。小儿肺脾肾不足，凝液为痰，痰伏于肺，痰阻气道，若有外因触动，痰随气升，气因痰阻，相互搏击，使气道炎症和气道高反应性加剧而发作哮喘［4］。正如《时方妙用·哮证》云“哮喘之病，寒邪伏于肺腧，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发”。痰阻气滞，不能正常推动血液的运行而使肺部瘀血，血行受阻，久必成瘀，痰瘀互结，使喘息痰鸣更甚，亦为哮喘反复发作的病因。如《玉机微义》云“人之血气流行，无一息间断，才有壅滞，津液凝积，郁而成热，痰遂生焉”。虚为哮喘反复发作的根本，主要表现为肺、脾、肾诸脏的虚损［5］。其中肾主水，若肾气亏乏，肺、脾俱失肾阳之温煦，致肺气虚不能布散津液，脾虚不能运化水谷精微，从而水液积湿而成痰；同时肾为“水之下源”，阴虚则炼津为痰，阳虚则水泛为痰。肺脾肾诸脏虚损，可产生更多的痰浊之邪，也更容易受到风邪的侵袭，如此周而复始，最终导致人体虚脱，哮喘反复发作。

俞师基于上述认识，指出本病病机为肺脾肾诸脏不足，痰饮留伏，痰瘀交结是本病发生的主要内在因素，如遇外感、饮食不当、劳累等因素则引动伏痰而发，出现肺气上逆为标，痰瘀交结为本的证候特点［6］。

2 辨证论治

2.1 急性发作期 1）热性哮喘。症见气喘息涌，喉中痰鸣如吼，咳嗽，痰黄黏稠，口苦而干，舌红，苔黄腻，脉滑而数。治宜清热宣肺，化痰平喘。方用麻杏石甘汤加减：蜜灸麻黄 4 g，杏仁 6 g，甘草 3 g，生石膏 15 g，蝉蜕 3 g，地龙 10 g，黄芩 6 g，皂荚 6 g，白芥子 6 g，丹参9 g。方中麻黄宣肺定喘，用蜜灸麻黄是取其发散力弱而平喘力强之意，生石膏泄火，清肺热，两药相配，既能宣肺又能泄肺热；杏仁行气平喘、化痰止咳，与麻黄配伍助肺宣发和肃降；黄芩清肺热；蝉蜕补肺固表，消风化痰；地龙清肺热，活血通络，与蝉蜕配伍，加强祛风化瘀之功效，以除哮喘之宿根；现代药理研究亦证实，麻黄、地龙等有扩张支气管平滑肌从而改善气道通气之良效，黄芩等清热解毒中药具有抗感染、减少呼吸道分泌物等作用［7］。丹参化瘀祛风，行气解痉，通过益气活血的方法实现补益正气的效果。研究证实，益气补肾活血中药可降低支气管哮喘患儿血ET-1、NO和CEC水平，减轻肺血管内皮细胞的损伤，减少再次发病的可能［8］。皂荚祛顽痰降肺气，白芥子化饮除痰。名医傅再希言“哮证发作，皆由顽痰闭塞所致，可用麻黄、细辛等升通肺窍，痰涎胶固，不易咳出，可用皂荚、白芥子等服用，若只用一般化痰平喘之药如苏子、紫菀、半夏等犹如隔靴搔痒，无济于事”。甘草清热解毒，祛痰止咳，益气和中，调和诸药。热重者加鱼腥草15 g，一枝黄花10 g疏风清热；喘咳重者加葶苈子8 g，炒莱菔子6 g行气化痰、泻肺平喘；便秘者加枳实6 g，大黄3 g，沉香6 g降逆通腑；痰黄、量多者加全瓜蒌9 g，冬瓜子9 g，金养麦6 g清肺泄热、润燥化痰；痰热伤津者加天花粉6 g，南沙参6 g，北沙参6 g清热生津、祛痰；痰黏稠不易咯出者加黛蛤散10 g，贝母9 g以清热化痰，宽胸利膈；鼻塞有黄浊涕者加白芷6 g，藿香6 g通窍泄浊。2）寒性哮喘。症见鼻塞流涕，呼吸急促，咳嗽，喉内痰鸣有声，痰多白沫，形寒，口不渴，舌淡，苔白滑，脉浮紧。治以祛风散寒，温肺化饮（痰）。方用小青龙汤加减：麻黄 5 g，桂枝 5 g，细辛 3 g，干姜 3 g，白芥子 6 g，炒莱菔子 10 g，炒地龙 6 g，僵蚕 3 g，全蝎 2 g，当归 9 g，甘草3 g。方中桂枝温经通脉，祛风散寒；细辛温化寒痰，宜通肺窍；干姜温中散寒，回阳通脉，温肺化饮；半夏燥湿化痰，消痞散结；炒莱菔子化痰平喘；炒地龙、僵蚕、全蝎祛风化痰、宣肺通络；当归养血活血。现代药理学证实，小青龙汤具有以下疗效：止咳、抗炎、镇咳祛痰，增加肺部毛细血管血流［9］；解除组胺、乙酰胆碱引起的气道痉挛［10］。鼻塞流涕明显者加苍耳子、辛夷、白芷、薄荷加强祛风抗敏，祛散壅阻鼻窍之力；胸闷憋气，苔白、厚腻者，加栝蒌实、薤白以行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸；脘痞纳少，苔白腻者，加苍术、厚朴燥湿化痰；气虚明显者加生黄芪、党参益气补虚；喘咳重者加百部、葶苈子降气平喘。3）寒热错杂证。症见喘息，咳嗽无明显规律，咯痰或白或黄，畏寒，发热，口渴引饮，大便干结，头痛心烦，舌红，苔薄白，脉滑数。治宜解表清里，止咳平喘。大青龙汤加减：麻黄5 g，桂枝5 g，甘草3 g，杏仁 9 g，生石膏 15 g，生姜 6 g，地龙 6 g，黄芩9 g，桑白皮 10 g，葶苈子 6 g，射干 3 g，当归 6 g。 刘庆芳［11］研究认为，大青龙汤具有解热、抑菌、提高巨噬细胞吞噬功能的作用，临床上治疗哮喘外寒内热证取得较好疗效。痰多者加半夏、陈皮、苏子降气消痰、止咳平喘；痰热者加黛蛤散、竹沥清化痰热。

2.2 缓解期 俞老认为哮喘缓解期发作休止，但仍会出现不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等痰候症状，肺脾肾诸脏虚损突出。从病理因素看，寒痰易伤及脾肾之阳，痰热易耗灼肺肾之阴，故终以肾虚为主要证候。从脏腑关系看，由于肾中精气是机体生命活动之本，五脏之阴阳根于肾，故久病必伤肾。《类证治裁·喘证》云“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。因此哮喘缓解期的治疗应侧重补肾。俞老自拟防哮汤：黄芪15 g，北沙参5 g，山茱萸 5 g，补骨脂5 g，半夏 5 g，葶苈子 5 g，款冬花 5 g，胆南星 5 g，茯苓9 g，蝉蜕3 g，当归6 g，牡蛎 10 g；偏阴虚者加五味子6 g，麦冬5 g，熟地黄10 g养血滋阴、补精益髓；偏阳虚者加淫羊藿5 g，肉苁蓉5 g，补骨脂5 g补肾阳、益精血；夜尿多者，加益智仁5 g，菟丝子5 g暖肾助阳；食欲不振者加神曲5 g，焦山楂5 g健脾消食、活血散瘀;大便稀薄者加山药15 g，炮姜3 g健脾补肾、温中止泻;易感冒者加防风3 g祛风解表。同时，依肺脾虚损不同，酌加补肺健脾中药。动物实验表明，补肺健脾方可部分恢复Th1和Th2细胞之间的平衡，并可降低嗜酸性粒细胞的水平，减轻哮喘大鼠的炎性反应［12］。陈斐斐等［13］研究亦证实，补肺健脾方可减轻哮喘缓解期患儿小气道炎症，减少气道重塑，减少哮喘复发，使哮喘患儿症状长期缓解。

3 治疗经验

3.1 活血化瘀法贯彻治疗始终 唐容川 《血证论》云“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”。朱丹溪《寓意草·论浦君艺哮喘病论治之法》云“若无瘀血，何致气道如此阻塞，以致咳逆倚息不得卧”。俞老认为儿童哮喘反复发作，导致肺气虚弱，而肺与脾肾关系密切，肺虚日久，子盗母气，脾气亦虚，肺脾气虚又可导致肾气虚弱，形成肺、脾、肾诸脏气虚，在哮喘发作期、缓解期不同阶段表现为气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀交结、食积血瘀等各种证候。故活血化瘀法应贯穿于儿童哮喘治疗的各个阶段，使气滞得通，血瘀得化，痰瘀得散，食积得消，则哮喘可愈。常选化瘀同时顾护正气的川芎、当归；对热性者，多选味苦、微寒之丹参、银杏叶，两药既能活血祛瘀，又能凉血清热；对喘息气促者善用地龙、僵蚕等活血化瘀、搜风解痉药。

3.2 祛风化痰，善用虫类药搜风解痉 哮喘病的一个重要特征就是来去迅速，符合中医“风”的特性。病情反复发作，病变从经入络，由气及血。病久致脉络瘀滞，瘀血痰湿凝滞络道。因此，俞老强调哮喘的治疗要重视祛风化痰，常用半夏、天南星、陈皮、葶苈子、全瓜蒌、茯苓、厚朴等祛风解痉、燥湿化痰，并在辨证论治的基础上加入虫类药，以取其走肝经、平肝木、入络行窜搜风，并宣肺祛风解痉的目的。痰多者用地龙、僵蚕，尤擅用僵蚕，因取其祛风开痹，化痰散结之良效［14］。虚寒者用蛤蚧；实热者用蝉蜕。研究证实［15］，蝉蜕在抗惊厥、解热、免疫抑制与抗过敏尤其是止咳化痰平喘、缓解支气管平滑肌等方面有较好的药理作用。惊厥抽搐者用全蝎。但俞老强调虫类药不可妄用，不可过用。哮喘缓解后应适当减量。如叶天士云：虽治当于病发，而病去必当养正。常用药物：僵蚕 3～6 g，蝉蜕 3～10 g，全蝎 2～5 g，地龙5～15 g，蛤蚧1～3 g。用时炮制而不宜入煎剂，用量从小剂量开始。

3.3 治中有防，防治结合 俞老临证中常嘱咐患者生活中远离过敏原，注意锻炼身体，增强体质，在哮喘缓解期依照中医“冬病夏治”“冬病冬防”的“治未病”理论，在三伏时节、三九时节灸贴，通过伏九灸疗法，调整肺、脾、肾诸脏及气血阴阳功能，共同起到防治哮喘的目的。

4 病案举例

患某，男性，7岁，2016年3月24日初诊。患儿5 d前劳累着凉后咳嗽，症见咳呛阵作，胸闷胁胀，痰多，喉中痰鸣，咯痰黄白，黏稠，汗多，胃纳差，喜冷，大便偏干。舌质红，苔薄黄，脉滑数。查体：咽红，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。血常规、生化未见明显异常，胸片示双肺纹理增粗。既往“哮喘”病史2年。西医诊断：支气管哮喘急性发作期。中医诊断：热性哮喘，痰热壅肺证。治宜清热宣肺，化痰平喘。方用麻杏石甘汤加减：蜜灸麻黄 4 g，杏仁 6 g，甘草 3 g，生石膏 15 g，蝉蜕 3 g，地龙 10 g，黄芩 6 g，浙贝母 6 g，葶苈子 6 g，皂荚 6 g，白芥子6 g，丹参9 g。每日1剂，早晚分服。另取猴枣散1.5 g，每日2次，中药冲服。7剂后，患儿咳嗽减轻，喉中痰鸣消减，平卧位胸闷感明显缓解。舌质偏红，苔薄，脉滑。续服7剂后，诸症皆消。三诊患儿偶有咳嗽、咯清痰，无喘息，无胸闷，乏力，烦热，盗汗。舌质偏红，少苔，脉数。去地龙、黄芩、皂荚、猴枣散，加黄芪15 g，山茱萸肉9 g，熟地黄10 g，益智仁6 g，茯苓9 g。2周后患儿无咳嗽、喘息等不适，二便正常。随访至今，哮喘未发。

按：该患儿外感风寒，触发伏痰，痰阻气道，痰热壅肺，则出现胸闷、痰鸣之症。反复发作易留瘀于内，致痰瘀互结。舌质红，苔薄黄，脉滑数皆为痰热壅肺之象。故以麻黄宣肺定喘；生石膏泄火，清肺热；杏仁宣肺止咳、祛痰平喘；蝉蜕清肺利咽，消风化痰；地龙清肺热，活血化瘀、解痉平喘；黄芩清泄肺热；葶苈子、浙贝母清热化痰；丹参化瘀祛风，行气解痉；皂荚祛顽痰降肺气；白芥子化饮除痰；甘草祛痰止咳，益气和中，调和诸药。另配猴枣散加强清热化痰作用。三诊患儿肺脾肾皆虚，故扶助正气以提高患儿机体抗病能力。此方切中患者病机，故患儿急性发作期和缓解期均受到良效。

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