双向调节思想在慢性肾炎蛋白尿论治中的应用❋

罗芯怡,王卫涛,叶乃菁,邓荣荣,李明权

(1. 成都中医药大学,成都 610075； 2.成都中医药大学附属医院,成都 610075)

慢性肾小球肾炎(CGN)是由多种原因导致的一种肾小球免疫性炎症性疾病,临床以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为特征,病情多迁延难愈或反复发作。在导致终末期肾脏病的诸多病因中,CGN居第一位[1]。其中蛋白尿是CGN严重程度的判断标志之一,目前西医对慢性肾炎蛋白尿缺乏特效的治疗手段。在传统医学方面属于“水肿”“虚劳”“血尿”“淋症”等范畴[2]。在长期的临床实践中,中医药对CGN蛋白尿的治疗积累了许多经验,但传统论治方法也捉襟见肘,以往的临床疗效难以满足临床需要。双向调节思想,既重视常规思路的正治,更强调从“反向”辨析病情,“反向”不同于反治法:治病求本、针对疾病本质治疗而是逆向思维,采用与常规相反的方法,从而开阔慢性肾炎蛋白尿临证思维,以期提高临床治疗效果。

1 “双向”认识慢性肾炎蛋白尿的病因病机

1.1 传统理论的正向认识

《素问遗篇·刺法论》曰:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”像大多数疾病一样,传统中医认为慢性肾炎蛋白尿属于正虚邪实,主要责之脾肾亏虚、血瘀湿热阻滞。如《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,则为胕肿”，表现为蛋白尿、水肿、尿少、腰酸畏寒等。《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下，则生飨泄,浊气在上，则生月真胀。”故慢性肾小球肾炎临床常出现纳呆、脘痞、腹胀、泄泻或便秘等脾胃表现。湿邪为盛,继而发生各种变证,是肾脏疾病中最基本的病理表现。《医林改错》曰:“久病入络为血瘀。”瘀阻肾络以致湿热、瘀血互结,深伏久滞肾络大伤,致精微外泄、蛋白尿经久不消。

1.2 从风论治的反向认识

肾炎蛋白尿前人多从本虚标实论述,强调起病初期多驱邪,疾病后期多以扶正为主,但临床治疗时发现邪气尤其是风邪贯穿于肾炎蛋白尿急性期及慢性期始终。风为六淫之首、百病之长,其他外邪如热邪或湿邪亦常依附于风邪侵犯人体。“风邪上受,首先犯肺”,风邪侵犯人体常致肺气闭郁、宣降失调,肺不能正常宣散,精微不能正常疏布,导致水谷精微不循常道而流溢于外发为蛋白尿。临床可见不但急性肾炎常见风水相搏,即便是慢性肾炎也常因感冒而致蛋白尿加重使病情恶化[3]。

究其发病病因《素问·水热穴论》最早记载：“肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿，本之于肾,名曰风水。”《素问·风论》曰：“肾风之状,多汗恶风,面然浮肿。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气……风气相击,身体洪肿。”寒、湿、热、毒等邪常与风邪共同侵犯人体,损伤肾脏而致病。风邪袭表,卫阳被遏,循经入里,损伤肾气,致开阖失司、水湿泛滥;或肾主封藏失职,精微不固,导致水肿、蛋白尿和血尿。由此可见，风邪是慢性肾炎起病的一个重要诱因,也说明风邪是慢性肾炎迁延不愈的重要因素。

2 双向认识慢性肾炎蛋白尿的病位

2.1 正向:病位在下

“蛋白尿”在古典医籍中无具体论述。但文献研究表明,蛋白与中医学精气、精微、清气的概念相似,故蛋白尿属于中医“精气下泄”范畴。中医学认为慢性肾小球肾炎病机特点为本虚标实,病位在肾。历代医家遵循《黄帝内经》“肾者,封藏之本,精之处也”,肾为一身之本,藏一身之精,肾虚无以固摄则精气外泄，故治疗时病位多注重下焦,治疗以健脾补肾、清热利湿、活血化瘀为主。

2.2 反向:下病取上

慢性肾炎蛋白尿病位在脾肾,同时与肺、肝、心相关。《素问·五常政大论》云:“病在中,旁取之”,明确体现了人体的整体性及病因和治疗的相关性。病在肾,但若因心肺脾肝之疾导致肾病的发生发展,就可“旁取”心肺脾肝而治之“间接治疗”[4],通过从旁论治达到治疗肾病、缓解肾病的目的。当清热利湿、健脾益肾之法在临床治疗时受限,现代医家逐渐认识到治疗时应考虑多脏相互影响在肾病中的重要性。

2.2.1 从肺论治 从肺论治下病,前贤早有论及。《素问·五常政大论》言:“气反者,病在上,取之下;病在下,取之上。”《素问·水热穴论》中有:“肾者，至阴也,至阴者,盛水也；肺者,太阴也……其本在肾,其末在肺。”肺被喻为“华盖”居上位,肾脏位置居下,下病亦可上治。肺气不足,外邪入侵,致水道不通;肾主封藏,肾虚则封藏失司，精微下泄[5]。

现代医家也多有认为从肺论治慢性肾炎蛋白尿。刘燕池认为肺、脾、肾三脏虚损,气血阴阳失调,内外因相互为患[6]。杜雨茂认为，本虚以肺脾肾三脏皆有亏损,风寒湿热及疮毒皆可作为外邪[7]，所以重视肺的治疗,一方面可使肺的气化功能正常,肺的宣发敷布卫气功能不致于减弱,有助于抵御外邪的侵袭;另一方面是积极治疗,恢复肺的职责,间接保护肾的功能,促使肾的封藏功能恢复[8]。

2.2.2 从心论治 谢梅轩[9]认为，治心法虽非本病的主要治法,然而慢性肾炎水肿发生过程中,水气血三者关系不容忽视。气滞则水停,根据《素问·调经论》“病在脉,调之血”,《金匮要略》“血不利则病水”,《脉经》先病水，后经水断,所以血能病水,水能病血,血脉由心所主,水气上凌于心,则见心悸气短、唇舌紫绀等。在水肿消退阶段,脾肾虚衰日久,往往可致心气不足进而血亏,常见心悸怔忡、面色无华、神疲气怯、脉沉细等气血两虚之证，因此本病凡具心之病证者可从心论治。

2.2.3 从肝论治 肝主疏泄,调畅人体气机,可以促进津血的运行和代谢。如吴鞠通在《温病条辨·治血论》中提出“善治水者,不治水而治气”,因此也有医家从肝论治慢性肾炎获得良效。而且肝肾同源,肝血或肝阴亏损常可累及肾脏,导致肾精或肾阴不足,机体免疫力下降,诸多肾性病变蜂起。

陈亦人[10]认为肾炎水肿非尽肺脾肾,每从肝治方应机而获得良好效果。水能自行,赖气以动,故水肿是全身气化失常的一种表现。邹燕勤[11]认为“精血相生”,肝阴与肾阴息息相关,称之为“肝肾同源”,临床亦常见肝肾同病者。如乙型肝炎相关性肾炎及慢性肾炎在治疗过程中可能出现肝功损伤,慢性肾炎合并肝胆系统疾病(如脂肪肝、慢性胆囊炎等)发作时亦出现肝功异常等。因此,肝血或肝阴亏损常可累及肾脏,导致肾精或肾阴不足,机体免疫力下降,加重肾炎蛋白尿的症状。

3 “双向”论治慢性肾炎蛋白尿

3.1 正向:扶正为主,祛邪为辅

蛋白由脾胃化生,由肾脏封藏。慢性肾炎蛋白尿的病机是本虚标实，其治疗多采用健脾益肾为主、活血化瘀、清热利湿为辅的治疗。

3.2 反向:祛邪贯穿始终,兼顾心肺肝

蛋白尿的产生亦无外乎邪进正退的产物,病机总属本虚标实,虚实夹杂，因此蛋白尿的中医治疗总则亦不离祛邪扶正。但与传统认为的“肾病以补虚为本”不同,导师总结叶传蕙等经验强调应以祛邪安脏为本,适当补虚,所谓“邪去则正安”。

叶传蕙认为慢性肾小球肾炎蛋白尿的形成即使本虚明显,也往往是因实致虚[12]。临床治疗中本病常另辟蹊径,善从风论治,收效甚好[13]。

3.2.1 内外合风,先祛外风 肾炎蛋白尿患者常易感外邪,且每因外感风邪而致病情反复或加重,内风与外风同气相求。因此,叶传蕙一向主张肾炎蛋白尿病人一旦感受外邪,在治疗原则上必须先外后内、祛除外风为先,同时风邪善行数变,临床治疗时对肾炎蛋白尿患者兼有外感者,将祛风解表、宣肺止咳、清热解毒之法汇于一方,药宏力专,以期迅速控制病情。

3.2.2 内风肆虐,宜搜风息风并举 在肾炎蛋白尿中,内风肆虐主要包括风邪入络、肝风内动及风与湿浊痰瘀相互胶结为患等几种情况。对此叶传蕙认为，选用一些草木之品达不到治疗上述情况的要求,惟有选用专入肝经、善长搜风驱邪、息风化痰、活血通络的虫类药物,方能直中病所,深搜细剔,逐邪外出。对此在肾炎蛋白尿治疗中，叶传蕙常从平肝息风药入手,且特别擅长虫类之品，如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等,以达搜风息风、活络化痰、剔逐余邪之效。如是选用平肝息风止痉类药,对蛋白尿及肝风内动所致的肾性高血压亦有很好的治疗作用。

3.2.3 治风先治血,血行风自灭 古人有“治风先治血,血行风自灭”之说,说明治血对治风相当重要。导师经常强调从风论治肾炎蛋白尿,并一向主张将活血化瘀法应用于本病治疗的始终,特别是对难治性肾病、蛋白尿反复或日久不消的患者,必要时加大活血化瘀药的用量。并在临床常将川芎、丹参、桃仁、红花等活血化瘀药多药并用,必要时还常与虫类药如地龙、僵蚕、水蛭等共用,以达活血息风、祛瘀务尽之效。

3.2.4 兼顾心肺肝 心与肾在于心阴心阳与肾阴肾阳之间的依存关系,慢性肾炎往往影响心的功能,故治疗时要注意心的治疗。张景岳在《景岳全书》提出:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺……水不归经则逆而上犯,故传入于脾而肌肉浮肿……传入肺则气息喘急”，治疗时需要兼顾肺脾。肝为将军之官,具有主升、主动的疏泄功能,是调畅全身气机、推动气血津液运行的重要环节。肝气郁结则气机紊乱,津液输布失常,不循常道化而为水,在内为饮,在外为肿，因此慢性肾炎不仅要从肾从风论治,还要兼顾心肺肝上下同治。

4 小结

蛋白尿作为肾脏损伤的独立危险因素,参与肾小球硬化、肾小管炎症状态及肾间质纤维化进程,从而导致肾炎患者肾功能恶化。尽管肾炎蛋白尿的治疗西医疗效不容忽视,但仍存在一些体系固有的局限性。如显著的毒副反应,而中医药辨治体系的介入为相关治疗提供了全新的视角。而当慢性肾炎蛋白尿的传统中医临床疗效欠佳,常规思路不通时,我们当反向思考,补充前人之不足。在临床工作中,除把握主证或主要临床表现外,还应从八纲辨证入手分清寒热虚实的病性,脏腑辨证辨别现阶段的病位,以及临床治疗的多样选择,以期达到更好的临床疗效。

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