张仲景汗法论治湿、水、饮病思路探析

张丹丹，温成平

(1. 福建中医药大学中西医结合研究院， 福州 350122； 2. 浙江中医药大学基础医学院， 杭州 310053)

汗法是指通过开泄腠理、调和气血、宣发肺气、促使发汗，以达到解表、解肌、调和营卫、宣散水湿、逐邪外出、开泄郁热的一种治疗大法。汗法不仅可以治疗外感病还可用于治疗杂病，祛风湿、散水饮是张仲景汗法的一大特色，湿病、风水、皮水、溢饮、支饮、饮邪郁肺所致的咳嗽上气、肺胀等都可随证选用。

湿、饮、水异名而同类也，与人体津液代谢密切相关[1]。正常情况下，水液布散全身，上下内外，无处不至。正如《素问·经脉别论》所言:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液代谢失常时，湿、饮、水就可形成病理产物，并成为新的致病因素，甚至形成一种独立的病证。《金匮要略》关于湿、水、饮病的论述内容丰富，治疗以汗法为着眼点，治法有共通之处。本文欲通过梳理张仲景汗法的作用原理，探析辨治水饮类疾病的思路，丰富汗法的临床应用。

1 汗法在湿、水、饮病中的作用机理

1.1 宣发腠理，致津液通

湿、水、饮三者异名而同类也，其产生与人体的津液代谢失常密切相关。湿有内湿及外湿之分，张仲景论湿病主要以感受外湿为主。水主要是指水气病，是水气内停导致水肿的一种病证。饮的基本病理变化为饮郁于肺，影响肺之宣降进而导致的一系列痰饮、咳嗽上气等病证。湿、水、饮均为有形之邪，皆由津液所化。《说文解字》：“汗，身液也。”由此可见，汗与湿、水、饮本为同源，均与人身之津液密切相关。在正常情况下，流行布于四肢、肌表之津液，一方面发挥其濡润作用，另一方面则有部分水液由汗而出，以维持水液代谢平衡[1]。当湿、水、饮成为一种致病因素时，其邪需有外出之路。《素问·至真要大论》云:“开发腠理，致津液通气也。”通过宣发腠理，渍形以为汗，把水、湿、饮邪排出体外，使津液流通，恢复正常的津液输布，为汗法治疗水液病奠定了理论基础。

1.2 其在表者，汗而发之

表者内涵有二，一为病因，感受外邪，表卫失和；二为病位，人体的皮毛、肌肤、腠理等身之浅表部位及人体的上部(腰以上部位)，感受风、寒、湿等六淫邪气，邪郁肌表，可以通过发汗解表散邪。如张仲景治疗湿病，因以外感湿邪为主，故以微微发其汗为宜，治疗水气病挟风邪外感之风水，亦提出“汗出乃愈”。湿病、风水皆因有外感，故一方面可通过汗法祛表邪，另一方面可通过汗法散水湿。在无外邪的情况下，应用汗法其机理源于病位皆与卫表相关，如皮水为水气在皮肤中，溢饮为饮溢肌表，病在肌表，故其脉浮，治疗上应采取“其在表者，汗而夺之”，因势利导，祛水外出。此外，张仲景创造性地提出了“诸有水者……腰以上肿，当发汗乃愈”。腰以上肿者，病位在上，偏表属阳，运用发汗法治疗使水气从汗而解[2]，也是因势利导、就近祛邪治疗原则的具体体现。

1.3 肺合皮毛，宣肺发表互相为用

《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”《素问·阴阳应象大论》进一步指出：“其在皮者，汗而发之。”由此可见，肺合皮毛，通过汗法可恢复肺气的宣降功能。卫者主一身之表，肺主一身之气为水之上源。在生理状态下，肺气宣发使卫气行于皮毛，发挥温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖及抵御外邪侵袭的作用；肺气宣发，输津于皮毛及脏腑组织，发挥濡润、滋养的功能[3]。在病理状态下，外邪犯肺，或水饮停肺，卫气不能畅行于表，肺之宣发肃降功能失常，肺气上逆，则为咳嗽上气；水液输布代谢障碍，泛溢肌肤则为水气、溢饮等。肌表、皮毛为肺之门户，肌表受邪，毛窍闭塞，使肺不能对津气进行正常的宣发功能，肺气为之不利[4]，会影响肺之功能正常的发挥。汗法通过宣通腠理、流通津液，恢复肺气的宣发功能，使水饮、津液各行其道，水肿随之消退，饮停之咳嗽上气随之消失。

2 湿、水、饮病汗法的论治思路

2.1 微汗去湿

张仲景所论湿病是指感受湿邪为主，伤于汗出当风，兼夹风寒，侵犯肌表，流注关节，出现以恶寒、身重、骨节疼痛为主症的病证。风湿相合，侵犯卫表，当以发其汗为宜，一者辛温发散，风寒之邪可随汗而解；二者水湿之邪可随汗由肌表排出体外。然湿病又有夹风夹寒之别，表实与表虚之异，气虚与阳虚之不同，法随证立，方随法出，不可不辨。外感湿病表者居多，故论治以汗法为大法[5]。寒湿表实者身疼烦，以麻黄加术汤散寒祛湿，覆取微似汗；风湿在表兼化热之势者身疼发热，以麻杏苡甘汤发汗去风湿，服后微汗宜避风；若见风湿表虚、身重、脉浮、汗出者，以防己黄芪汤益气固表祛湿，令微汗则愈；风湿兼见表阳虚则以附子温经助阳发汗。湿病发汗，但以微微似欲出汗者为宜，不可令大汗淋漓，因大汗出者风气去，水湿仍在；除此之外，大汗出不仅不利于水湿排出，更易伤人体阳气及津液，故应微发其汗，以防止“伤阳耗阴”之变[6]。

2.2 发汗散水

水气病系水液输布代谢障碍、水湿泛溢肌肤或潴留于体腔，是以肌肤浮肿为主要特征的一类疾病[3]。水气病有风水、皮水、正水、石水之分，张仲景创造性地提出“若小便自利及汗出者，自当愈”“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则，并明确指出风水“汗出即愈”。风水、皮水以身肿为主症，风水兼见恶风、脉浮等症，病机属水气兼有风邪外袭，故以发汗作为治疗大法，既能发汗散水又能祛风解表，治疗以越婢汤为主方，发表散水兼清郁热；若表虚而兼有风水，脉浮、身重、汗出、恶风，则以防己黄芪汤益气固表，微汗散水。皮水身肿而不恶风，其水在肌肤分肉之间，病位在皮肤、肌表，故其脉亦浮，仍以发汗为大法，使水饮从体表发之；皮水兼见小便不利、脉沉等症，在越婢汤基础上加白术以健脾利水；若皮水表实无热，则以麻黄甘草汤宣表散水。水气病属于少阴者，其脉沉，水病仍需发汗，因其阳虚故以麻黄附子汤温经助阳发汗；其脉浮者以杏子汤，方虽未见但测其用意仍以宣肺发汗利水为宜。

2.3 宣肺化饮

咳嗽上气，病位在肺，病机与饮邪郁肺、肺失宣降相关；或寒饮郁肺，或饮热迫肺，以咳嗽、脉浮为主症。寒饮郁肺，咳嗽上气，喉中水鸡声，以射干麻黄汤宣肺利咽；咳而脉浮，胸满上气，则以厚朴麻黄汤宣肺除满。肺胀多由痰饮伏肺，因外邪袭诱发而致病[7]，发作时外邪牵动内饮，以咳嗽上气、气喘为主症，成鸱张之势，病势颇为急迫。饮热迫肺，肺气胀满，目如脱状，以越脾加半夏汤宣肺化痰，清热除满；外寒内饮，咳嗽上气，烦躁而喘，则以小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦。溢饮为狭义痰饮的一种，以肤肿、身重、恶寒发热、脉浮为主症。支饮内停，外感风寒，以咳逆倚息、喘满、恶风寒为主症。溢饮、支饮虽饮停部位不同，但外寒里饮的病机相似，异病同治，皆以小青龙汤宣肺解表，散寒化饮。以上诸多病证，其病变脏腑主要在肺，病变核心在“饮”，故以宣肺解表、发汗散饮作为基本的治疗大法。

2.4 善用麻黄，随证配伍

观张仲景汗法治疗湿、水、饮病共16方(麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤)，以麻黄为主药者占12方，随证配伍，足见其善用麻黄之功。麻黄为辛温发汗的代表药，明·李中梓《本草通玄》称：“麻黄为发表第一药。”麻黄辛温微苦，其性猛烈，其气轻浮，功擅发越走泄[8]。麻黄发汗之

力较为峻猛，但与不同的药物配伍，其功用及发汗之力大为不同。湿病发汗，以微微似欲汗出为宜，寒湿者以麻黄配伍白术(麻黄加术汤)缓和发汗之力，增强利湿之功；风湿欲化热者，配伍薏苡仁利湿泄热(麻杏苡甘汤)；水气病用麻黄取其宣肺行水之功，兼有郁热者配石膏清泄里热(越婢汤类)；兼见阳虚者配合附子温经发汗(麻黄附子汤)；皮水表实配合甘草(甘草麻黄汤)，虽宣肺行水而不伤正气；咳嗽上气用麻黄取其宣肺平喘之功，合射干宣肺化痰(射干麻黄汤)，伍厚朴宣肺行气(厚朴麻黄汤)；溢饮身肿兼见恶寒发热，麻黄合桂枝增其解表发汗之功(大、小青龙汤)。

3 典型病案[9]

李某，女，28岁，2004年3月就诊：“类风湿关节炎”病史5年。1年前病情复发并加重，多关节疼痛剧烈，经西医抗炎镇痛、免疫等治疗半年，效果不著，遂寻求中医治疗。症见畏风寒，无汗，周身关节疼痛呈游走性，掌指关节肿胀、晨僵超过2 h，腕、肩关节酸楚重着，难以握笔写字，纳少便溏，经行愆期，舌质红苔白腻，脉滑。辅助检查血沉99 mm/h，RF223 mg/L，CRP86 mg/L，诊断痹症(寒湿痹阻证)，中医以解表散寒、祛风除湿为先。以麻黄加术汤加减：生麻黄10 g，桂枝10 g，炒白术20 g，威灵仙15 g，葛根18 g，补骨脂15 g，蜈蚣1条，扁豆花10 g，北细辛5 g，炙甘草6 g，7剂水煎服。

二诊：患者自诉服用3剂后微有汗出，7剂后肩周酸痛渐除，胃纳明显改善，大便转佳，晨僵较前缓解，惟掌指、腕关节肿胀、酸楚、口微渴。病人疼痛减轻，虽湿浊痹阻较重，但病久加新汗易伤及阴液，故发汗力量宜稍减，故减麻桂用量，酌加养阴利湿之品，知母、薏苡仁等随证选用。

三诊：关节肿胀、酸楚明显减轻，晨僵近除但觉神疲乏力，经行愆期。遂酌减祛风除湿之力，重健脾益肾法巩固治疗，酌加山药、菟丝子、女贞子等。其后守上方化裁治疗半年，关节症状稳定，复查血沉、RF、CRP恢复正常。

按语：本案初诊时症见畏风寒、无汗、关节疼痛重着、纳少便溏、苔白腻等一派寒湿痹阻之象，证属寒湿在表，治以发汗解表、散寒除湿，故给予麻黄加术汤化裁，药后患者微微汗出，寒湿之邪随汗疏解，畏风寒消失，关节症状减轻。二诊有伤阴之象，减轻麻桂用量，减少发汗力度，并酌加养阴利湿之品，其后以健脾益肾利湿治法巩固治疗半年，患者病情稳定。

[1] 蒋明.《金匮要略》湿、饮、水三病治法剖析[J].南京中医药大学学报,2001,17(1):10-11.

[2] 张迎.《金匮要略》水气病治法特点探析[J].国医论坛,2006,21(1):4-5.

[3] 张甦颖.汗法在《金匮要略》水气病中的运用[J].河南中医,2006,26(5):1-2.

[4] 刘银伟,丁吉善,张晓芬.浅析肺卫 肌表 毛窍与汗法[J].四川中医,2012,30(8):30-32.

[5] 张振南,谢利民,于潼.《金匮要略》中湿病治法与方药探究[J].吉林中医药,2015,35(1):6-8.

[6] 范铁兵.浅析湿病当微发其汗、利小便[N].中国中医药报,2011-4-12(4).

[7] 旷惠桃,兰红勤.《金匮要略》治肺胀四法[N].中国中医药报,2006-11-24(5).

[8] 柴瑞震.《伤寒杂病论》麻黄配伍应用的研究[J].中医药通报,2009,8(6):8-11.

[9] 温成平.现代疑难病经方验案评析[M].北京:人民军医出版社,2007：2-3.