从运气角度解读《时病论》验案二则❋

鲁晏武，孟庆海，陈仁寿△

(1. 南京中医药大学，南京 210023； 2. 宁波市第四医院，浙江 宁波 315700； 3. 江西中医药大学，南昌 330004)

《时病论》是晚清浙江名医雷丰(1833～1888)的代表作，书中以《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”为纲，详叙一年四时病，共列七十二病六十治法并附验案，以述其变。雷丰言其治疗时病“必按四时五运六气而分治之”(《时病论·小序》)，然而后世医家对其研究多重四时而轻运气。笔者今从运气解读《时病论》验案二则，权作抛砖引玉，不足之处敬请方家指正。

1 时行疫疟

己卯夏五，患寒热者甚众，医者皆以为疟。所用咸是小柴胡汤、清脾饮，及何人饮、休疟饮等方，未有一方奏效。殊不思经谓“夏伤于暑，秋必痎疟”，疟每发于秋令，今于芒种夏至而发者何也？考岁气阳明加于少阳，天政布凉，民病寒热，斯时病疟者，尽是时行疫疟也。有建德钱某来舍就医，曰：患疟久矣，请先生截之。丰曰：此乃时行疫疟。遂用宣透膜原法加豆卷、干姜治之，其效捷于影响。后来求治者，皆与钱病无异，悉以此法治之，莫不中(《时病论·卷之五》)。

按：从五运六气角度来看，己年中运少土，全年风气流行，卯年阳明燥金司天，少阴君火在泉，上半年燥气主事，下半年火气主事，运气相合，全年气候以风气、燥气、火气为主。笔者认为，雷丰记录“天政布凉，民病寒热”，寥寥8字揭示了疫疟发病的外界背景是四之气未至而至，三之气气候反常。《素问·六元正纪大论》记载：“阳明司天之政……三之气，天政布，凉乃行，燥热交合，燥极而泽，民病寒热。”这条经文指出阳明燥金司天，即上半年尤其是三之气时段(小满、芒种、夏至、小暑)，而五月之后的仲夏(芒种、夏至)阶段恰处于三之气中间时段，本应天气清凉，又逢主气少阳相火，燥与热交合，会出现时凉时热。经文中的“燥极而泽”指燥金之气到了三之气终结交转四之气客气寒水、主气湿土时方可出现[1]，即按照常态须等到小暑与大暑转换时段，容易导致民病寒热，即类似疟疾流行的病情，而不常出现在仲夏(芒种、夏至)时段。宋·《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》记载：“病者发寒热，一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟，以岁运推之。”雷丰继承前学指出：“疫疟之为病，因天时寒热不正，邪气乘虚而袭膜原，欲出表而不能透达，欲陷里而未得空隙，故作寒热往来，或一日二三次，或一次而无定期也。寒轻热重，口渴有汗，右脉多胜于左，是为疫疟也。盖疫者役也，若役使然，大概沿门合境，长幼之疟相似者，皆可以疫名之”(《时病论·卷之五·疫疟》)。疫疟病患发病症状与秋季疟疾相似，不宜先入为主断为疟疾。根据发病时令不同，加之流行广泛的特点，有悖于五运六气及其相关经文记录的常位变化，考虑病发时疫的可能，雷丰化裁达原饮，采用宣透膜原法治之。方中半夏辛苦温，燥湿化痰；生姜辛温散寒，破阴化湿；黄芩苦寒，清燥热之余；藿香辛温醒脾，芳香化浊；草果仁辛温；厚朴、槟榔苦辛温，开达膜原，导盘踞之邪外出；豆卷甘温入脾；干姜辛热温胃，援己年中运土运不及；粉甘草甘平和缓，调和诸药。

2 秋湿时令忽患暴中

丁丑孟秋，炎蒸如夏，乍雨如霉，患急病者甚众。有城北王某，刈稻归来，正欲晚餐，倏然昏倒，不知人事，痰响喉间。吾衢土俗，以为龌龊，即倩人揪刮，神识略见清明。邀丰诊之，脉来沉细，舌苔白滑。丰曰：此中湿也。旁有一医曰：沉细之脉，白滑之苔，当是中寒，分明四逆、大顺之证。丰曰：欲用桂、附，则予谢不敏矣。彼医不言而退。其妻泣涕求治。丰闻呼吸之声，将有痰起，风云之变，恐在顷刻。即用藿香、神曲、川朴、杏仁、制夏、陈皮、菖蒲、远志、竹沥、姜汁，合为一剂，服之未有进退；令加苏合香丸，痰响渐平，人事稍醒。守旧略为增损，连尝数剂而瘥(《时病论·卷之六》)。

按：据运气推演可知，丁丑年中运木运不及，燥气流行，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，上半年湿气偏盛，下半年寒气偏盛，因此全年气候呈现湿、燥、寒的状况都是有可能的。孟秋处于在五运六气的四之气，属于在泉之气管辖，主气为太阴湿土，客气为少阳相火。但雷丰用“炎蒸如夏，乍雨如霉”，说明孟秋(立秋、处暑)出现了如同仲夏(芒种、夏至)时段的炎热和霉湿环境，此为非时之气。但是发病者的病因是否湿、燥或寒均占？从患者症状来看，前医仅见舌苔白滑，未见有吐泻、腹痛、肢冷等寒象，诊为中寒未免过于草率，故不宜用大热之四逆汤、大顺散治之。细观患者舌苔白滑非独寒也，亦可为湿从内生，脉沉细可推知患者素有不足。但湿为阴邪，病发徐而不骤，今病骤发乃因患者素有脾虚痰湿，外被雨湿所引，内外相召，里应外合，与体内之痰湿纠结，蒙蔽清窍，故而猝然昏倒，伴喉中痰鸣，应当说与上半年湿土主气是吻合的，排除下半年在泉之寒气，也未见明显的司天之燥气。雷丰采用增损胃苓法配合宣窍导痰法治之，药以藿香辛温，芳香化浊，醒脾利气；神曲甘辛温，健脾和胃，消食调中；厚朴苦辛温，行气化湿，消胀除满；杏仁苦辛温，顺气开痰；制半夏、陈皮辛温，燥湿化痰；姜汁辛甘温，化痰降逆；菖蒲、远志苦辛温，宣窍导痰，开窍醒神；竹沥甘苦寒，清热化痰，定惊利窍，配合苏合香丸芳香开窍，希冀痰平人省，防止变证出现。

3 小结

运气即五运六气，是在中医整体观念的指导下，以阴阳五行学说为基础，运用天干地支等符号作为演绎工具，通过五运六气理论可以推算该年的气候常态特点及好发疾病[2]。具体而言，五运即五行，是将自然界万物归纳为木、火、土、金、水5种物质的运动变化，将五运与天干相配，可以用来推测各年及一年5个节段的气候变化与疾病变化规律；六气以中医的阴阳理论为基础，将风、热、火、湿、燥、寒与三阴三阳对应，划分出六气时段，分别命名为厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水，将六气与地支相配，可以用来推测各年六气节段的气候变化与疾病变化规律[3]。

《素问·阴阳应象大论》曰：“天有四时五行，以生长化收藏，以生寒暑燥湿风。”人居天地之间，与自然是动态变化的统一体，人体各组织器官的生命活动，一刻也不能脱离自然条件。四时阴阳的变化，是万物生命的根本，而四时之变、万物之化，皆在五运六气的周流循环之中。《素问·至真要大论》曰：“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”五运六气蕴含着天时与人体内在的生理病理联系，人体在春、夏、长夏、秋、冬各时段感受六气交错更迭，体质和疾病发生也将受到影响。《素问·五运行大论》及《素问·六微旨大论》都记载“非其位则邪，当其位则正”，《素问·至真要大论》言明“时有常位，而气无必也”，天有非时之气，人则易见非时之病，而借助五运六气能够从宏观上探测对比气候与疾病的常变。

从雷丰两则验案可以看出，其熟谙五运六气，在治疗疫疟时指出：“不必拘于一定之见证，当随时令而治，此司天运气之所宜考也”(《时病论·卷之五·疫疟》)。在治疗暴中时，借运气以别湿寒毫厘之差，挽危症千里之谬。雷丰在《时病论·附论·五运六气论》中专论运气学说并明确指出“治时令之

病，宜乎先究运气。经曰：‘不知年之所加，气之盛衰，不可以为工也。’戴人云∶‘不读五运六气，检遍方书何济。’由是观之，治时病者，可不知运气乎！近世之医，皆谓五运六气，与岁多有不应，置之弗习，是未达夫天地之常变也。”对运气学说极为推崇，批驳部分医家对于运气理论生搬硬套、不知变通的做法，使五运六气这一瑰宝被束之高阁。

目前对于《时病论》的研究大多推重时令节气，鲜有将五运六气与之比量齐观，而雷丰对于时令节气规律的认识恰恰是受到运气学说的启发[4]，二者息息相通应当引起重视。雷丰临证能够依据天人相应的理论，将时令节气、五运六气、当地气候及患者体质、症象、脉象等相互参照，审天时、察地理、观人体、度病势，对疾病进行严谨细致的鉴别诊断，理法详实，方药灵活，这种不忽于细、必谨于微、知常达变的思想，值得后学效法。

[1] 方药中,许家松.黄帝内经素问运气七篇讲解[M].北京:人民卫生出版社,2007:427.

[2] 陈佩,徐辉甫.运用五运六气浅析武汉地区儿童肺炎支原体感染率差异[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4838-4840.

[3] 苏颖.五运六气探微[M].北京:人民卫生出版社,2014.

[4] 柳亚平.《时病论》对运气学说的发挥及其运用[J].上海中医药大学学报,2013,27(1):21-23.