吴银根治疗支气管扩张诊疗思路与用药特色❋

程 雪，方 泓，吴银根

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

吴银根教授为上海市名中医，中国中西医结合呼吸病专业委员会荣誉主任委员，世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会副会长，从事中医临床工作50余年，精通中医经典，博览群书，尤其善于肺系疾病的辨证治疗，对肺系疾病的临床用药有着独特的见解和思路。

支气管扩张是呼吸系统常见病之一，属于中医“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴[2]。咯血和咯痰是其最突出的临床症状，也是临床治疗中最难控制的两大症状。吴银根认为对支气管扩张症的治疗，要抓住咯血、咯痰两个辨治要点。

1 辨咯血

1.1 辨血之色与量

咯血的颜色一般为鲜红色，在出血停止后往往可有少量深红色或暗红色、紫黑色的陈旧积血，故临床上血色鲜红与暗滞可以分新久，但不能以此辨寒热。血量自血丝痰、痰血或满口纯血甚至盈盆满盏均可见，有部分患者以持续性或频繁反复间断少量咯血为临床特点，一次较大量的咯血更为棘手。对于咯血量多者，以中药治之恐不及，则宜结合现代医学手段，不可延误时机，失去救治的机会。

1.2 辨血之寒热

血为有形之阴液，总体属阴但阴中含阳，根据其分布不同而寒热之性有所不同。一般来说，上焦之血属热，下焦之血属寒，中焦之血寒热错杂。血居脉中赖气以行，恒常宜静，动则外溢。而临床火热之邪最易损伤脉络、燔灼阴液使之妄动而引起出血。故《景岳全书·血证》所云：“血动之由，惟火惟气耳。”而肺络之血在上焦本属热，遇有火热之邪两阳相感，更易耗动。所以吴银根认为，咯血最基本的病机是血热妄动，而造成血热的原因很多，有标本之分，本者为阴虚阳盛之火，肝胆过升之火，标者为外邪痰热之火。持续或频繁反复间断少量咯血，单纯血清火治之往往疗效欠佳，此由阴血耗伤、气随血损，故病机以气阴两虚为主，

1.3 血之辨治

吴银根师认为急则治标宜凉血泻火，缓则治本宜养肺肾阴，是为治咯血之总纲，用药宜静宜凉。无论阴虚内热之火、五志肝胆之火、痰热郁积之火、外感燥热之火或寒湿入里化热之火均可灼伤阴分，阴血扰动、血不循经溢出脉外，故凉血止血是最基本的治则。紫草是临床凉血要药，紫花地丁清热解毒可清气分之热，紫菀润肺化痰，由此组成的三紫汤是凉血基本方,也是吴银根临床治疗支气管扩张的经验方。“瘀血不祛，新血不生”，止血需防留瘀，临床用赤芍、牡丹皮、当归、乳香、没药、三七之类可达祛瘀不伤正之效。吴银根强调临证还应处理好外邪与血热用药之间的矛盾，一般宜选柴胡、葛根等辛平之药，或桑叶、金银花、薄荷等辛凉之药，或以肃肺降气之桑白皮、杏仁、前胡为治。支气管扩张之本虚以阴虚为主，在咯血控制后还需养阴固本，兼顾气虚。阴虚之治主以肺肾，如生地、玄参、南沙参、北沙参、麦冬、玉竹等，还可选用鳖甲、龟甲等血肉有情之品。补气以肺脾，药用党参、西洋参、白术、黄精、山药等。

2 辨咯痰

2.1 痰为主要病理因素

支气管扩张之痰为有形之痰，为水湿所聚，与肺、脾、肾三脏有关。肺失宣肃，水道不通，津液凝聚成痰，脾胃运化无权，水湿内停凝聚成痰，肾阳不足、开阖不利、水湿上犯聚而成痰。吴银根认为，支气管扩张患者多为阴虚内热或肝胃火盛之体，又易为外邪所犯，所以其之痰易化热与外邪互结，形成痰热、痰火、燥痰、风痰。痰的长期存在导致支气管扩张病情反复不愈，甚至加重病情[1]。

2.1 辨痰之色、质、量

一般认为痰白是无火属寒属湿，但对于支气管扩张患者白痰如果持续量多或骤然增多也应该考虑有热，可酌加清肺热药物。若痰白质黏者属热、属燥，当清肺、润肺、化痰，药用枇杷叶、紫菀、款冬花、全栝楼、南沙参、北沙参、麦冬、玄参、天花粉等，切忌用燥药。后期则多为痰瘀同病，故需痰瘀同治方能取效，常常以蜈蚣、全蝎、蜂房、穿山甲等活血通络以搜肺络之邪；若痰为黄浓或痰中带血，伴有发热、乏力等为热痰，治以寒凉之剂清热化痰，药用蒲公英、紫花地丁、紫草、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖、金荞麦等。但应中病即止，恐寒凉之品败胃伤脾；若痰黄腥臭者为痰与热毒互结，药用桑白皮、黄芩、紫花地丁、鱼腥草、半枝莲等清热解毒之品，加用薏苡仁、芦根、桃仁、桔梗、大血藤等化酌行瘀散结之品；若痰黄绿者，黄属热(火)，绿(青)属风，正如李中梓《医宗必读》谓：“在肝经者，名曰风痰……其痰青而多泡。”因风因火生痰，痰非病之本，乃病之标耳，而风、热(火)实乃病之本邪耳，故应清热祛风，在上述清热解毒药的基础上，加用全蝎、蜈蚣、地龙等搜内风之品，若兼有外风者酌加蝉蜕、僵蚕等祛外风之品。

3 典型病例

案1：患者张某某，女，45岁，2016年1月5日初诊：患者支气管扩张症5年，每年冬天反复咳嗽、咳痰，痰色黄白相兼，偶有痰血、咯血，胸部胀满、烦躁，呼吸欠畅，既往有鼻炎病史。舌红苔薄黄且中间裂，脉弦缓，证属痰热肝火并重，治拟清肺化痰、凉肝泻火。处方：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，婆婆针30 g，黄芩15 g，黄连3 g，鱼腥草30 g，柴胡15 g，法半夏15 g，侧柏叶30 g，青黛9 g，炒山栀9 g，胡颓子叶15 g，金荞麦30 g，黄荆子30 g，甘草6 g。二诊：咳嗽较前好转，痰多、色黄或白，偶有痰血，胸闷好转，舌红苔薄白中间裂、脉弦细。守上方基础上减青黛、炒山栀，加水牛角15 g、生地24 g、牡丹皮9 g。三诊至七诊：咳嗽减少，偶有少量的血丝痰，胸闷好转，舌红苔薄白、脉细缓。守清肺凉肝之治，并逐渐增加补气养阴药如太子参、桑寄生、桑椹、女贞子、墨旱莲等。随访患者坚持服用中药半年余，咳嗽、咯血丝痰基本控制。

按语：沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“诸血，火病也。”《济生方·吐衄》：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气倶热。”因此首方中在清痰火、凉血止血的基础上，加用青黛、炒山栀等清肝火的药物。吴银根认为，青黛配炒山栀清肝之力尤强，是肺热咯血、清热解毒的必备之品。婆婆针是菊科鬼针草属植物，味苦、性微寒，归肝、肺、大肠经，具有清热解毒、止血止泻、散瘀消肿的作用，与蒲公英、紫花地丁、黄芩共奏清肺热之功；胡颓子叶为胡颓子科植物胡颓子的叶，味酸、微温，归肺经，可温肺敛肺、下气长于平喘，与金荞麦、黄荆子合用增强止咳化痰的作用。所谓“瘀血不祛，新血不生”，可给予赤芍、牡丹皮、当归等祛瘀不伤正、和营止血之品。而支气管扩张的本虚是阴虚为主，故在咯血控制后还需养阴固本兼顾气虚。因此后期调养中还应加入太子参、桑寄生、女贞子、墨旱莲等补气养阴之品，以巩固治疗。

案2：患者陈某某，男，48岁，2016年5月10日初诊：患者反复咳黄，有支气管扩张症半年余，无咯血，无发热，痰培养提示铜绿假单胞杆菌感染。目前仍咳嗽，痰多黄黏稠，胸背部疼痛，乏力气短，出汗纳差，二便正常，夜寐一般。舌红苔薄脉弦细，证属痰热壅肺、气阴两虚，治拟清热化痰、益气养阴。处方：紫草30 g，紫花地丁30 g，紫菀15 g，青黛9 g，炒山栀15 g，桑白皮30 g，黄芩15 g，黄连3 g，川贝母3 g，法半夏15 g，前胡15 g，婆婆针30 g，田三七6 g，党参15 g，黄芪24 g，甘草9 g。二诊：服用上方后咳嗽有黄痰易咯出，胸背部疼痛好转，乏力盗汗，舌红苔薄脉弦细。守上方去青黛、炒山栀，加水牛角12 g、地骨皮30 g、浮小麦30 g、碧桃干30 g、麻黄根30 g、青蒿15 g。三诊：服用上方后出汗症状明显缓解，偶有咳嗽，咯痰减少，痰色浅黄，胸痛胸闷症状明显好转，乏力症状减轻，舌红苔薄脉弦细。守二诊方基础上加女贞子15 g、桑椹30 g。

按语：吴银根认为支气管扩张合并铜绿假单胞菌感染，急性期可以三紫汤配合清热、祛风、软坚之品[2]。本方以紫草、紫花地丁、紫菀、婆婆针、川贝母为主方清肺热、化痰结；青黛、炒山栀泻肝火；认为胸痛则是痰瘀或瘀热互结的表现，因此主方中加入黄连、黄芩、法半夏、田三七等清热化痰祛瘀药物；支气管扩张合并铜绿假单胞菌最易感受外邪，外邪理宜宣散，但恐宣散之剂扰动出血，因此给予桑白皮、前胡肃肺降气之品达之；患者气短、乏力、汗出，久病致气阴两伤，加入党参、黄芪等健脾益肺以治其本。二诊时守前法不变，因患者盗汗、灼热感加重，给予水牛角增强凉血解毒之效；地骨皮、碧桃干、麻黄根、浮小麦、青蒿等清肺降火、收敛止汗之品。三诊患者病情已基本控制且稳定，但该病易反复，后期还能可出现血虚、精虚，因此方中加入女贞子、桑椹等补血填精之品。

[1] 郭敏.略论中医对支气管扩张的认识[J].中医学报，2012，27(173)：1252-1253.

[2] 张天嵩，张英兰，李欣，等.吴银根论辨治支气管扩张症四要素[J].上海中医药杂志，2006,40(5):13-14.