围绝经期失眠从心肾论治❋

周 滢，舒承倩，唐 欣，杨军宣△

(1. 重庆医科大学，重庆 400016； 2. 西南医科大学，四川 泸州 646000)

围绝经期失眠是临床常见病，属于中医学“不寐”“绝经前后诸证”范畴，多发生于45～55岁，临床症状多表现为五心烦热、辗转不安、夜寐多梦、噩梦连连、次日昏昏欲睡、舌红苔薄黄、脉数等，程度轻重各不相同，持续时间长短不一。有文献报道，失眠发生率在更年期症状中高达53%[1],可见围绝经期失眠已严重影响患者的身心健康和生活质量。目前，西医学对本病的治疗多采用激素替代疗法或应用镇静催眠药等，虽有一定效果，但长期疗效却不理想，尤其是其毒副作用越来越不容忽视[2]。中医药治疗失眠具有较大优势，也可以用于改善服用西药安眠药后的躯体、情绪不适，最终实现逐渐减量直至撤药的效果。笔者认为围绝经期失眠与心肾有密切关系，兹从以下几个方面进行阐述。

1 从心论治围绝经期失眠

心主血脉，《素问·五脏生成》谓之：“诸血者皆属于心”；心藏神，《素问·灵兰秘典论》云其：“心者，君主之官也，神明出焉”“心者，精神之所舍也”。因此，心气血足则神有所养，心虚则神不守舍,虚火上炎，热而不实，心中扰乱，郁而不宁，津液亏虚，久而久之恶性循环，虚火更旺，阴血更虚，此乃荣血不足、阴盛阳微所致。正如《素问·灵兰秘典论》曰：“主不明则十二官危”；《景岳全书·不寐》曰：“无邪而不寐者，必营血之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。[3]”

女子以血为用，经、孕、产、乳等各项生理活动均与血密切相关。更年期是女性卵巢功能逐步减退至完全消失的一个过渡时期，《黄帝内经》将此期描述为：“女子，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”即女性进入此期以后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血不足，再加上劳心过度、伤心耗血，使得脏腑失养、阴阳失衡、虚火扰心而神不宁，故很容易出现虚烦不得眠、多梦、醒后不易入睡、心悸、怔忡等。正如柯韵柏言：“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者必清其火而神始安。[4]”故治疗当以滋阴清热、养血安神，其代表方剂为酸枣仁汤和天王补心丹。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》之“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”方中酸枣仁养阴安神，知母清肝润燥除烦，甘草清热与枣仁合用酸甘化阴，川芎疏肝调血，茯苓安神宁心，诸药合用共奏养血安神、清热除烦之效。天王补心丹出自《杨氏家藏方》，方中生地黄滋阴清热使心神不为虚火所扰；玄参、天冬、麦冬协助生地以加强滋阴清热之力；当归补血养心使心血足而安神；柏子仁、远志宁心安神；党参、茯苓益心气而安心神；五味子、酸枣仁敛心气之耗散而安神，全方共奏滋阴清热、养血安神之功效。现代研究发现，天王补心丹治疗不同人群的失眠均有一定的效果[5]。

2 从肾论治围绝经期失眠

肾主收藏，藏元阴而寓元阳，静顺润下，主生长、发育和生殖，为“五脏六腑之本，十二经脉之根”，精充则神足，精虚则神衰，如《类证治裁·内景综要》所言：“一身所宝，惟精气神。神生于气，气生于精，精化气，气化神。故精者身之本，气者神之主，形者神之宅也。精者，神倚之如鱼得水，气依之如雾复渊，故阴精所奉其人寿。[6]”张介宾说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。[3]”罗国纲云：“是以少年肾足，则易睡而长;老年阴衰，则难睡而短。[7]”故治疗当以补肾为其根本大法，正如汪蕴谷云：“治阴虚不寐者，必须壮水之主，以镇阳光。盖水壮则火熄，心静则神藏，乙癸同源，而藏魂之脏，亦无相火妄动之患。[8]”

代表方剂六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，其通过大补肾阴、泻有余之虚火，使阴阳平衡而睡眠恢复正常。方中熟地滋肾阴填精，配泽泻清泄肾之虚火，使肾精充足、脑髓充润，思维中枢神经得以协调正常；山茱萸养肝肾而涩精，配牡丹皮清泄肝火，制山茱萸之温；茯苓淡渗脾湿，山药补益脾阴，使脾得健运、脾胃调和，消除“胃不和则卧不安”之弊。临证若配伍酸枣仁、夜交藤、合欢皮等可加强养心安神之效，因此只要随证适当加减，疗效确切。

3 从心肾相交论治围绝经期失眠

一方面从阴阳角度认识。阴阳平衡则人体处于健康状态，如《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”《灵枢·大惑论》从阴阳角度较为详细地论述了“目不瞑”的病机，认为“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳，则阳气满，阳气满，则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不得瞑矣。”说明了“失眠乃人体阴阳不交，而神不安其室”的病理变化。阴阳者，心肾之所主也，心属火属阳，主动；肾属水属阴，主静。下者以上升为顺；上者以下降为和。另一方面，从金水相生角度认识。《易经》理论认为，心归于离卦，五行属火，肾归于坎卦，五行属水。心者，神之舍也，所谓“心藏脉，脉舍神”，血液是神的物质基础。故心血充足，心神得养，则可安然入眠。正如唐容川所云：“寐者，神返舍，息归根之谓也(《血证论·卧寐》)。”肾为先天之本，《景岳全书》指出：“为精血之海……为元气之根……五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不发。”精血互生，心血有赖于肾精的充养，肾精充足则心血得养，神安而寐；反之亦然。

围绝经期妇女正好处于“年四十而阴气自半”的阶段，加上女子以血为本，在经历了经、孕、产、乳数伤其血之后，普遍存在阴血亏虚，肾精亏虚，肾水不足，不能上济于心，心肾不交，心火独亢，神明受扰，失于宁谧的病理状况。正如《古今医统大全·不寐候》所云：“因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。”可见心肾功能对女性生理功能至关重要，心火必须下降于肾，温煦肾阳，使肾水不寒；肾水必须上济于心，滋养心阴，制约心火使之不亢。如此坎离既济，水火相交，才能维持人体的阴平阳秘。若肾水不足、心失所养或心火内炽、心火独盛不能下交于肾而致心肾失交，扰及神明则致夜寐不安。

代表方剂黄连阿胶汤能上清心火，下滋肾水，故对围绝经期失眠属心肾不交者效果显著，其出自《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”方中黄连、黄芩苦寒以泻心火，使心火下降；阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴；白芍泻火，化阴平肝，全方共奏滋阴降火安神之功效。需要注意的是，本方苦寒黏腻应中病即止，不宜久服，取效后用六味地黄丸调理善后。

4 结语

失眠作为围绝经期普遍存在的问题被日益重视，其证型、症状复杂多样，且往往同时涉及多个脏腑，故临床要遵循辨证论治的原则灵活变通，不可拘泥一方一药。本文结合古典文献的相关理论、现代的研究成果及个人多年的临床体会，对围绝经期失眠进行了理论分析和临床验证。结果显示，围绝经期失眠的理论根基与心肾密切相关，且以心肾不交较为关键。因此，在治疗上应注意滋肾水之不足、泻心火之有余以实现水升火降、心肾相交，希望本文对临床治疗围绝经期失眠起到一定的参考作用。

[1] 邓小虹，张淞文．北京地区围绝经期妇女健康现状的流行病学调查[J]．北京医学，2002，24(4)：235-238.

[2] 李日兰．雌激素替代疗法对围绝经期女性生活质量的影响[J].中国现代医生，2011，49(27)：147-148.

[3] 张景岳,刘孝培,等.刘景岳全书·杂证谟选读[M].邱宗志，等点校.重庆：重庆大学出版社,1988：59.

[4] 罗美撰.古今名医方论[M]. 南京：江苏科学技术出版社,1983:127.

[5] 王华.天王补心丸对不同人群的更年期所致失眠疗效观察[J].医药前沿，2012，12(4)：339-340.

[6] 林佩琴. 类证治裁[M]. 上海：第二军医大学出版社, 2008:3.

[7] 罗国纲.罗氏会约医镜[M]. 北京：人民卫生出版社, 1965:190.

[8] 汪文绮. 杂症会心录[M]. 北京：中国医药科技出版社, 2011:55-56.