引火汤证治浅析及临证举隅

张 睿，吕翠霞

（山东中医药大学，济南 250355）

引火汤出自陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”，本方由熟地黄三两，巴戟天一两，茯苓五钱，麦门冬一两，北五味子二钱组成。用于治疗阴蛾证。陈士铎认为阴蛾有“宛如阳证”、“不甚痛”、“咽喉之际自觉一线干燥”、“日轻而夜重”的特点。故阴蛾证与外感风热引起的咽喉肿痛阳证不同。

阴蛾发病机制为因肾水亏虚，水不济火，相火浮越于上。肾为先天之本，真水真火藏于肾中，水中之火，宜藏不宜露，藏则能生气，露则为病，真火不藏，责之肾水亏虚，古人称此为“水浅不养龙”。亦如《辨证奇闻》[1]云：“此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈。”在治疗方面应滋养肾水，引火归元。

方中熟地黄量大为君药，填精补髓，滋肾水之涸。熟地黄重用之理如陈士铎于《本草新编》[2]中言：“盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达。”巴戟天、麦冬为臣药。巴戟天补肾助阳，引火归元，陈士铎认为本证水亏火腾，用附子、肉桂引火归元过于大热，有耗水之弊，用巴戟天之甘温，则不助其火，又不烁其水；麦门冬养阴清热，陈士铎认为其能“泻肺中之伏火”，且用量上应多用，陈士铎云：“火伏于肺中，烁干内液，不用麦门冬之多，则火不能制矣”。北五味子为佐药，能收能补，能收降浮火，补养肾阴。陈士铎认为五味子补肾少用最有效，多用反无功，因“其味酸而气温，酸能生津，但味酸则过于收敛，气温则易动龙雷，不若少用之，反易生津液，而无强阳之失也。”茯苓亦为佐药，健脾以祛湿，防止熟地黄量大过于腻滞碍脾。全方选药精当，立法明确，意在滋养肾水，引火归元，使相火归于肾宅，心火下济于肾水，上下同治，则诸症可平。

引火汤为治疗阴蛾而创，当代临床同样用其治疗诸多病症。如名老中医李可[3]运用引火汤治疗肾阴下亏，龙雷之火上燔所致口疮、鼻衄、头痛、三叉神经痛、白塞氏病、系统性红斑狼疮等诸多病症，并且归纳出五条应用指证：1）双膝独冷。2）来势晕急跋扈。3）随阴阳盛衰之年律、日节律演变。4）热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面。5）不渴尿多，渴喜热饮。赵振兴[4]用引火汤加石斛、沙参为基本方加减治疗因肾水不足，津液化生无源，输布失调所致干燥综合征效果显著。吕妮娜等[5]用引火汤合芍药甘草汤结合火针治疗三叉神经痛102例，治疗组临床疗效治愈率为67.31%，总有效率为96.15%。黄慧琳[6]用引火汤加天门冬、油桂治疗因肾阴亏虚，冲任脉虚，心肝火旺所致更年期综合征38例，治愈15例，好转20例，无效3例，总有效率为92.1%。曹田梅[7]用引火汤化裁治疗糖尿病肾病患者出现的肾阴虚火旺，虚火上炎，或者肾阴损及阳，阴阳两虚，浮阳上越所致的口干口疮、舌红面赤、烘然汗出、四肢发冷等火不归元证疗效颇佳。故凡肾水不足，水火不济所致心、肺、肾、脾、胃、肝等其他诸脏虚火上炎的下虚上盛证均可应用引火汤。另外，高飞[8]不但运用引火汤化裁治疗口舌牙龈糜烂生疮，也用于治疗虚阳外越的自汗、盗汗，髓海失养之眩晕等疾病，并取得较好疗效，认为凡因下元不足所致下虚上盛，下竭上脱，下寒上热等证皆可用之。

现用引火汤加天门冬、砂仁、肉桂为基本方治疗杂病取得良好临床效果。天门冬性味甘苦寒，入肺、肾、胃三经，助麦门冬滋养肺阴。砂仁性味辛温，入脾、胃、肾经，温中行气化湿，一者助茯苓化湿醒脾，引火下行须赖脾胃为之斡旋；二者纳气归元，引诸药归宿丹田。《本草纲目》[9]指出：“肾恶燥，以辛润之，缩砂仁之辛，以润肾燥。……缩砂属土，主醒脾调胃，引诸药归宿丹田，香而能窜，和合五脏冲和之气。除咽喉口齿浮热。”郑钦安[10]亦言“西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾”。肉桂性味辛甘大热，入脾、肾、心、肝经，助巴戟天补火助阳，引火归元。现举4例病案如下。

1 失眠伴抑郁症状

患者男性，20岁，2015年8月30日初诊。主诉：失眠抑郁两个月。患者近两月失眠，入睡困难，精神不振，郁郁寡欢，注意力不集中，健忘，胸中窒，善太息，口气重，口干，咽干，饮不解渴，时有烦躁，烦时爱摔物品，平素汗多，时纳呆，时暴饮暴食，腰间乏力明显，下肢冷，小便时黄，大便时稀。查体：舌质红苔薄黄，脉滑数。检查：心电图（-）。方用引火汤加味：熟地黄70 g，巴戟天25g，天门冬20 g，麦门冬20 g，茯苓 20 g，五味子 6 g，砂仁 7 g，炙甘草 5 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

服6剂后，睡眠好转，已能入睡，情绪转佳，已无胸窒，饮食规律，食欲佳，口气减，小便不黄，大稀黏，仍有口干，舌脉如前。嘱继服上方6剂，精神情绪好转，睡眠佳。

按：本案证属心肾不交，因肾水亏虚，水不济火，相火浮于上，所致失眠、精神失调等上热下寒证。为何肾水亏虚，相火浮越出现下肢冷之症？张景岳在《类经》中言：“君火以明，正此明也；相火以位，正此位也；盖明而在上则为君火，伏明在下则为相火，曰君曰相无非阳气之所在耳。”说明君火相火名称不同，但其本质是同一的，即是人体阳气。肾水亏虚不能敛阳，相火离位浮越于上，不能温煦于下故下肢冷；肾水大亏，阴损及阳，阴阳两虚，伤及肾精，肾精不足则腰间乏力；相火浮越于上故出现口干，咽干，饮不解渴，时有烦躁；水火不济则失眠。相火为君火之根基，相火离位浮越于上，则心火不能温煦胸中则胸中窒，心火不旺，不能温煦机体，心藏神的机能亦收到影响，导致郁郁寡欢，健忘，注意力不集中等情志症状。陈士铎[11]认为人之神志活动寓于心肾相交即“心气通于肾，而夜能安；肾气通于心，而日亦安也。心肾交而昼夜安，即可久之道也。”陈士铎又言：“心肾交而智能生，心肾离而智能失，人之聪明非生于心肾，而生于心肾之交也。肾水资于心，则智能生生不息；心火资于肾，则智能亦生生无穷。”治宜滋阴降火，引火归元，故用引火汤加天门冬、砂仁、肉桂，甘草治之。

2 胃胀

女性，48岁，2016年10月2日初诊。主诉：胃胀5年，加重4个月。幽门螺旋杆菌（Hp）感染查出2月余。口服西药2周后效不佳，于2016年9月16 日检查 HP（+），DPM 值：498。胃镜示：胃窦黏膜中度慢性活动性炎伴中度肠上皮化生性萎缩。心电图示：窦性心律不齐，非特异性T波异常，ST略压低。CT示：主动脉弓发育畸形，双肺结节，左肺纤维索条，右肺下叶肺大泡。现已停服西药，饭后胃胀，胃口处时有隐痛，反酸，不能食酸甜，食量少，口干口苦，高血压病史20年，胸闷心悸时作，近4月体质量下降6.5 kg，小便清，大便质软。查体：咽红，舌质红小裂纹满布，无苔而干，脉沉缓。方用引火汤加味：熟地黄50 g，巴戟天20 g，天门冬 20 g，麦门冬20 g，茯苓 15 g，砂仁5 g，上肉桂 0.5 g，五味子 6 g，青黛（后下）6 g，虎杖 10 g，白花蛇舌草 15 g，炒杏仁10 g，炒薏仁15 g，清半夏10 g，旋覆花（包煎）10 g，白及 10 g，生麦芽 20 g，生姜 3片，大枣 6个。水煎服，每日1剂，早晚分服。

服12剂后胃胀较前减轻，已无隐痛、反酸，食量稍增，仍口苦口干，胸闷心悸仍作，舌质暗红小裂纹，苔薄白，脉沉。上方加五灵脂（包煎）10 g，生蒲黄（包煎）10 g，知母 10 g，乌梅 15 g。

继服40剂后胃胀、口苦、口干均已除，胸闷心悸较前减轻，左胸偶有刺痛，舌淡红，裂纹较前减少，苔薄白，脉弦滑。上方加赤芍15 g，郁金10 g，再继服12剂，三七粉冲服，每日2次，每次2 g。12剂后诸症减轻，胸闷心悸不显，已无左胸刺痛，舌脉如前。嘱上方汤剂改丸剂，每日2次，每次10 g。4个月后回访诸症未发。

按：本案证属肾水亏虚，胃火炽盛。《石室秘录·论肾虚大吐》[12]指出：“盖胃为肾之关，胃中之火，必得肾中之水以润之。肾水耗，不能上润脾胃，则胃火沸腾，涌而上出……”肾水亏虚不能滋润胃土，导致胃火沸腾，症见胃胀、胃口痛、反酸、咽红口干，舌红裂纹苔少、脉沉缓。陈士铎云：“火盛必济之水，然水非外水，必大滋其内水之匮。内水者，肾水也。”故用引火汤加味滋养肾水，青黛、虎杖、白花蛇舌草凉血解毒；薏苡仁、清半夏散结；杏仁、旋覆花降胃气；生麦芽疏肝胃之气；白及消肿生肌；生姜、大枣调补中焦。茯苓、杏仁、甘草配伍有茯苓杏仁甘草汤之意，即降胃气，又缓解胸闷症状。服12剂后，针对口干、口苦的症状加知母清虚热、乌梅养肝阴；针对胸闷加五灵脂、生蒲黄活血软坚。再服40剂后，仅胸闷心悸未除，偶左胸刺痛故加赤芍、三七粉、郁金以活血，行气。12剂后诸症缓解，用汤剂改丸剂以巩固疗效。

3 瘿瘤

白某，女性，21岁，2014年9月20日初诊。主诉：近1个月情绪烦躁。2年前因学习压力较大，情志不畅，易怒烦躁，时烦热多汗，手足心热，曾于某医院检查确诊为“甲状腺功能亢进症”，口服西药治疗后病情缓解。现情绪烦躁，汗出多，汗后觉冷，失眠时作，时心悸，口干咽干，咽部暗红，双足冷，大便稀溏，每日2次，小便清，舌质暗红，苔薄白而少，脉沉细。检查：心率96次/min，甲状腺Ⅰ度肿大。甲状腺B超示：多发性甲状腺结节，左侧1.2 cm×0.8 cm右侧2.3 cm×1.6 cm。方用引火汤加味：熟地黄50 g，天门冬 20 g，麦门冬 20 g，巴戟天 20 g，肉桂 0.5 g，茯苓 20 g，五味子 6 g，砂仁 4 g，露蜂房 12 g，芒硝6 g，夏枯草10 g，清半夏10 g，玄参20 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

服12剂后情绪转佳，烦热感减轻，汗出减少，仍汗后觉冷，已无心悸，偶有失眠，足转温，大便不成形，舌质转淡红，苔薄白，脉沉。于上方加太子参15 g，黄芪 15，苍术 10 g。

继服24剂后睡眠已转佳，已无烦躁感，已无汗出，大便成形，诸症缓解。检查：心率72次/min。甲状腺肿大（-），甲状腺B超示：多发性甲状腺结节，左侧1.1 cm×0.6 cm，右侧1.7 cm×1.5 cm。

按：本案证属肾水虚寒，相火浮越于上，表现为烦热失眠等症状。患者曾有甲亢病史2年，考虑咽干口干、咽红、心悸等为上有虚热之症；大便稀溏，足冷，脉沉细提示下有虚寒之象，为“肾虚水冷，火不归经，游散于外”之候；汗出较多，汗后觉冷提示有气虚卫外不固的表现；情绪烦躁、失眠则因心肾不交所致。故本案从病机辨证为肾水虚寒，相火浮越。方用引火汤加味大滋肾水，引火归元，使水火既济，上部虚热得解，下部虚寒得温。方中加露蜂房、夏枯草、清半夏配伍少量芒硝消肿散结，吕老师常用芒硝冲服以消痰结，《珍珠囊》[13]曰：“芒硝其用有三：去实热，一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也。”《本草新编》亦言：“芒硝，即朴硝之再煎者。消痰癖。”服12剂后汗出仍多，故在原方基础上加太子参、黄芪补气固表，针对大便不成形，加苍术燥湿。再服24剂后诸症缓解，B超提示甲状腺结节缩小，甲状腺肿大减轻。

4 痤疮

患者女性，22岁，2014年6月20日初诊。主诉：痤疮反复发作3年，近2个月复发。症见口唇下部，面颊两侧及额头处痘印较多，有小结节，色暗红，有脓包，口干咽干，咽部暗红，脾气急躁，大便日1次，不成形，小便稍黄，身体消瘦。舌嫩尖略红，苔薄白而少，脉沉细。方用引火汤加味：熟地黄40 g，天门冬 20 g，麦门冬 20 g，茯苓 15 g，巴戟天 20 g，砂仁 4 g，五味子 5 g，桃仁 10 g，红花 10 g，黄连 10 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

服12剂后，痘印面积较初诊时减小，脸颊及口唇下部痘印已平于皮肤，痤疮未再新起，口干稍缓解。自述月经将至，胸胀明显，腰部酸痛，情绪稍觉烦躁，大便仍不成型，小便频。舌淡红，苔薄白，脉细稍沉。上方加香附15 g，黄精10 g，炒白术10 g。嘱每晚用吴茱萸粉5 g敷涌泉穴。继服12剂后，诸症缓解。

按：本案证属肾水亏虚，相火浮越所致痤疮。因肾水不足，相火妄动，导致肾中阴阳失调，虚火上浮于面部，火郁发为痤疮。相火浮越于上故口干咽干，咽部暗红，大便不成形，脉沉细提示里有虚寒。方用引火汤加味以滋肾水，引火归元。考虑痤疮日久内有血瘀，方中加桃仁、红花活血化瘀，舌尖稍红属心火上炎，加黄连以清心火。12剂后效佳，然患者月经将至，胸胀，腰酸，故加香附以疏肝理气，加黄精益肾填精。吴茱萸外用敷涌泉穴有“上病取下”的治疗思路。李时珍记载吴茱萸外敷治疗咽喉生疮应用时指出：“其性虽热，而能引热下行，盖亦从治之义[14]。”涌泉穴为足少阴肾经井穴，《针灸穴名解》[15]曰：“本穴多治头、胸之病。用以引热下行也。”故用吴茱萸外敷涌泉以助汤药引热下行，引火归元之效，继服12剂后诸症得解。

引火汤大滋肾水，引火归元，治疗因肾水亏虚，相火上炎所致水浅不养龙之证或肾火虚弱不能温养肾水，所致水寒不藏龙之证有显著疗效。用于心肾不交之证时，引火汤与交泰丸区别在于后者多因心阳独亢与肾阴不足所致，通过黄连清心火以滋肾阴，肉桂壮肾水以温心阳达心肾相交的目的。其在配伍方法上较之金匮肾气丸有相似之处，均有“阴中求阳”之意，后者填精化气以复其气化功能，用干地黄、山药、山茱萸补肾填精，少佐桂枝、炮附子温阳化气，符合《黄帝内经》“少火生气”之旨。在症状上，与瓜蒌瞿麦丸之“小便不利”、“其人若渴”的“上燥下寒”之证相比，后者因下焦阳气衰微而致水滞不行，小便不利；阳虚不能蒸水化气，则上焦出现燥渴症状，故用附子温阳，茯苓、瞿麦利水。运用引火汤须明机制，辨清证机，以便更好治疗杂病。